病历资料

1.现病史

患者男性，46岁，因“无明显诱因出现皮肤巩膜黄染20余天”入院。无恶心、呕吐、发热等症状，无腹痛，在当地医院就诊，行腹部B超、CT、MRI检查提示梗阻性黄疸，诊断为胆总管下段占位性病变，给予对症支持治疗8天，病情未见明显好转，黄疸，逐渐加重伴皮肤瘙痒，建议患者转至上级医院，后就诊于某三甲医院，完善PET-CT，考虑 “胰头癌”。现为进一步诊治入我院。患病以来，患者精神可，睡眠稍差，饮食尚可，小便颜色加深，解白色大便3天，体重近1个月下降3kg。

2.既往史

患者平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认心脏病史，否认精神病史。

3.体格检查

T 37.6℃，P 77次/min，R 20次/min，BP 101/83mmHg，皮肤巩膜中度黄染，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，全腹无压痛、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。右肋下触及肿大胆囊伴轻压痛，墨菲征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/min。未闻及血管杂音。

4.实验室和影像学检查(https://www.daowen.com)

（1）实验室检查：肝功能ALT 421U/L，AST 615U/L；胆红素TBIL 238.1μmol/L，DBIL 193.2μmol/L，IBIL 44.9μmol/L；肿瘤标志物CA19-9 ＞400.00kU/L。

（2）肝胆胰脾双肾B超：左右肝内胆管及肝外胆管显示段扩张。胰头低回声结构，来源于胰头可能性大，主胰管扩张。

（3）腹部CT：胰头病灶，多考虑胰腺癌，胰头段胆管及胆总管下段被包绕、狭窄，受侵可能，以远胰管及以上肝内胆管扩张，胆管扩张，胆囊增大，胆囊炎。

（4）MRI+MRCP（见图3-1-1）：胆总管下段截断，于胰头部可见胆管壁不规则增厚，上游肝内胆管扩张，考虑恶性肿瘤可能与胰头恶性肿瘤待鉴别，后者可能性大。

图3-1-1