要点与讨论
1.诊断要点
对恶性梗阻性黄疸的诊断可通过临床表现、肝功能检查、肿瘤标志物检查、影像学检查等方法综合判断。胆道恶性肿瘤患者一般早期症状不明显，临床表现无特异性，多数患者因癌肿侵犯胆总管而引起阻塞性黄疸而就诊。诊断时除需确定黄疸及程度以外，重点要明确胆道梗阻的部位、病变的性质、病变范围、有无转移灶、肝功能分级、全身营养分级等。实验室检查中，CA19-9是目前最常用的胆道肿瘤诊断标志物。
影像学技术诊断胆道肿瘤的基本原则：①完整（显示整个胆道和胰腺）；②精细（层厚1～3mm的薄层扫描）；③动态（动态增强、定期随访）；④立体（多轴面重建，全面了解肝脏和胰腺周围毗邻关系）。影像学检查中超声检查简单、易行、无创、可重复，可作为对疑有阻塞性黄疸患者的首选检查，主要用于显示肝内外胆管扩张、胆管远端梗阻以及主胰管扩张等间接征象。增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胆道肿瘤最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用CT血管成像）、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗效果评估。MRCP是一种无创伤性影像技术，不受梗阻部位的限制，可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、胆管阻塞部位和范围，对于胆管肿瘤，还可详尽地显示梗阻近、远端胆管束的全貌、有无肝实质和肝门大血管的侵犯和肝转移，在胆道系统肿瘤诊断上具有独特的诊断价值，在胆道成像上几乎可以替代PTC或ERCP，对判断肿瘤侵犯胆管系统的部位进而设计手术方案具有重要价值。正电子发射断层显像（PET）检查图像可显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胆道外转移和评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势，对于诊断肿瘤淋巴结转移或远隔器官转移具有价值（见图3-1-2）。超声内镜检查术（EUS）在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胆管下段癌和胰腺癌诊断的灵敏度和特异度；特别是EUS引导细针穿刺活组织检查，已成为肿瘤定位和定性诊断最准确方法。
图3-1-2
2.治疗要点
（1）根治性手术(https://www.daowen.com)
根治性切除（R0）是目前治疗胆道肿瘤和胰头癌最有效的方法。常用的手术有肝门部胆管癌根治术、胆囊癌根治术、胰十二指肠切除术等。术前应开展MDT讨论。
（2）姑息性手术
对于不能进行根治性手术的胆道恶性肿瘤伴黄疸的患者，手术原则是减轻痛苦，延长生命、提高生活质量。突出的问题是阻塞性黄疸。常用的胆道引流方法有：①经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)：若导丝能通过狭窄区，可将具有多孔的特制导管在导丝引导下进入狭窄的远端胆管或经过法特壶腹到达十二指肠内实行内引流，可放置胆道覆膜金属支架（见图3-1-3）。②经纤维十二指肠镜引流术：经内镜行Oddi括约肌切开，导管在内镜下边行插入胆道通过狭窄段进入扩张的胆管实行外引流（鼻胆管引流术），必要时可放置胆道塑料或金属支架。③置管外引流：用T管、Y管等置入肿瘤上方扩张的胆管引出体外。
图3-1-3
（3）综合治疗
理论上胆道肿瘤和胰腺癌化疗前均应获得细胞学或组织病理学证据，并行MDT讨论。化疗策略主要包括术后辅助化疗、新辅助化疗、局部进展期不可切除或合并远处转移患者的姑息性化疗等。由于胆道肿瘤和胰腺癌的放射抵抗性较高，同时相邻的空腔器官不能耐受高剂量放射，因此，不能给予患者根治性的高剂量放疗。对大多数胆道肿瘤和胰腺癌而言，放疗是一种局部的姑息治疗，且放疗必须与化疗相联合，放疗期间的同步化疗常将吉西他滨或氟尿嘧啶类药物作为放射增敏剂使用，同时放疗前可行诱导化疗或放疗后行辅助化疗。