病历资料

1.现病史

患者男性，75岁，因“腹痛1天”入院。患者于1天前无明显诱因出现腹部疼痛，呈全腹部持续性钝痛，无右肩部放射痛，腹痛发生于餐后，自感无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头晕、乏力，无发热、寒战，无皮肤发黄，无陶土色大便。至我院急诊，完善相关检查后提示：腹腔内游离气体，为求进一步诊治，急诊以“急性弥漫性腹膜炎（空腔脏器穿孔）” 收入我科。患者自发病以来，精神状态一般，未进食，睡眠一般，大便未解，小便无明显异常，体重无明显变化。

2.既往史

患者平素身体一般，否认肝炎病史，否认结核病史，否认疟疾史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史。既往痛风病史十余年，长期服用 “止痛药” 治疗（具体不详），无外伤史、输血史，否认食物、药物过敏。预防接种史不详。

3.体格检查

T 36.4℃，P 56次/min，R 20次/min，BP 154/95mmHg。腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部韧，全腹部有压痛、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，墨菲征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/min。未闻及血管杂音。(https://www.daowen.com)

4.实验室和影像学检查

（1）实验室检查：①血常规：WBC 10.37×109/L，NEU% 75.60%，RBC 3.54×1012/L，HGB 105g/L，PLT 171×109/L。②急性感染三项：IL-6 226.00pg/mL，PCT 9.960ng/mL，hs-CRP 117.42mg/L。③生化全套：TP 45.8g/L，ALB 26.5g/L，K+ 5.08mmol/L，Na+ 147.1mmol/L，PAB 54mg/L。

（2）全腹部男性CT螺旋平扫（64排以下）（见图3-3-1）：腹盆腔少量积液。腹腔内散在游离气体影。

（3）腹部立位：腹部未见异常扩张肠管及气液平影，双膈下可见少量游离气体影，脊柱胸腰段侧凸改变，左膈稍高，双侧腹指线、腰大肌影欠清。

图3-3-1