病历资料

1.现病史

患者女性，55岁，因“发现右侧甲状腺结节5年余”入院。患者5年前无意中发现右侧颈部一肿物，约“鹌鹑蛋”大小，无疼痛，无明显吞咽困难、呼吸困难等不适，未行诊治，5年来肿物逐渐增大至 “鸡蛋”大小，无压痛，吞咽时有异物感，平静时无明显呼吸困难，剧烈活动时呼吸稍困难。无低热、盗汗，无乏力、纳差，无鼻衄，无鼻阻，无头晕、头痛，无右上肢疼痛或活动障碍等不适症状，于外院行甲状腺超声提示甲状腺双侧叶多发实性结节，右侧最大4.1cm×2.8cm。考虑双侧甲状腺结节性甲状腺肿可能，门诊以“双侧甲状腺结节”收入院。患者自发病以来，精神状态可，食欲可，睡眠尚可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。

2.既往史

患者平素身体一般，否认肝炎病史，否认结核病史，否认疟疾史，高血压5年，自服 “苯磺酸氨氯地平 5mg qd”、否认心脏病史，糖尿病5年自服药物控制，否认脑血管疾病、精神病史。无外伤史、输血史，否认食物、药物过敏。20年前在当地医院行甲状腺手术治疗，具体不详。预防接种史不详。

3.体格检查

T 36℃，P 83次/min，R 20次/min，BP 137/83mmHg。神志清，精神可，颈部对称，无颈静脉怒张，颈动脉搏动无异常，颈部有一约8cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好，无皮肤红肿、破溃，颈软，无抵抗强直，活动不受限。气管位置居中，右侧中部可触及肿块，4cm×3cm，质地韧，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下运动。未闻及血管杂音。(https://www.daowen.com)

4.实验室和影像学检查

（1）实验室检查：①血常规：WBC 5.19×109/L，NEU% 64.30%，PLT 183×109/L。 ②甲功：TSH 2.08 mIU/L。

（2）甲状腺超声（见图3-6-1）：甲状腺多发实性及囊实性结节，TI-RADS，3类，结节性甲状腺肿可能。

图3-6-1