围手术期患者饮食管理
骨折后的患者机体处于高代谢状态，常常出现负氮平衡和钾、磷、钙的丢失。尤其是一些下肢骨折的病人，需长期卧床，此种高代谢的现象会愈加明显，甚至导致骨质疏松。饮食管理（dietary management）是指通过适当的途径给予患者均衡的饮食以及充足的营养，以促进患者康复。
（一）中国居民合理膳食
图21-1 中国居民平衡膳食宝塔
表21-5 合理膳食搭配
续表21-5
续表21-5
（二）医院饮食种类
1.基本饮食
包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质食4种。
（1）普通饮食：适用于消化功能正常，无特殊饮食限制；体温正常；病情较轻或恢复期的患者。饮食原则：营养平衡；美观可口；易消化，无刺激性的食物。
（2）软质饮食：适用于消化吸收功能差；低热；咀嚼不便；消化道术后恢复期的患者。饮食原则：营养平衡；易消化；易咀嚼；食物软、碎、烂；少油炸、少油腻、少粗纤维及强烈刺激性调料。
（3）半流质饮食：适用于中等发热；有口腔疾患；体弱；手术后患者。饮食原则：呈半流质；无刺激性；易消化、易咀嚼、易吞咽；纤维少，营养丰富；少食多餐；胃肠功能紊乱者禁用含纤维素或易引起胀气的食物；痢疾者禁用牛奶、豆浆、过甜食物。
（4）流质饮食：适用于口腔疾患；各种大手术后；急性消化道疾病；高热；病情危重；全身衰竭的患者。饮食原则：食物呈液体状、易消化、易吞咽、无刺激性；所含热量与营养素不足，只能短期使用；通常辅以肠外营养以补充热量和营养。
2.治疗饮食
包括高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食和少渣饮食9种。
（1）高热量饮食：适用于热能消耗较高的患者；如甲状腺功能亢进症、结核病，大面积烧伤、肝炎、胆道疾病、体重不足患者及产妇等。饮食原则：基本饮食基础上加餐2次，可进食牛奶、豆浆、鸡蛋、藕粉、蛋糕、巧克力及甜食等。每日总热量约为3000kcal/d。
（2）高蛋白饮食：适用于高代谢疾病，如烧伤、结核、恶性肿瘤、贫血、甲状腺功能亢进，大手术后等患者、肾病综合征、低蛋白血症者及孕妇、乳母等。饮食原则：基本饮食的基础上增加高蛋白质的食物，尤其是优质蛋白。每日总热量约为2500～3000kcal/d。
（3）低蛋白饮食：适用于限制蛋白质摄入患者，如急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等。饮食原则：应补充蔬菜和含糖高的食物，以维持正常热量。成人饮食中蛋白含量不超过40g/d，根据病情酌情减至20～30g/d。肾功不全者应摄入动物蛋白，忌食豆制品；肝性脑病患者应以摄入植物蛋白为主。
（4）低脂肪饮食：适用于肝、胆、胰疾患、高脂血症、动脉硬化、高血压、冠心病、肥胖症、腹泻等患者。饮食原则：饮食宜清淡、少油腻，禁食肥肉、蛋黄、动物脑；高血脂症及动脉硬化患者不必限制植物油（椰子油除外）；脂肪含量少于50g/d，肝胆胰患者少于40g/d；尤其要限制动物脂肪的摄入。
（5）低胆固醇饮食：适用于高胆固醇血症、高脂血症、动脉硬化、高血压、冠心病等患者。饮食原则：胆固醇摄入量＜300mg/d；少用或禁用含胆固醇高的食物，如动物脑和内脏、鱼子、蛋黄、肥肉、动物油等。
（6）低盐饮食：适用于心脏病、急慢性肾炎、肝硬化伴腹水、先兆子痫、高血压及水肿较轻的患者。饮食原则：成人进食盐量＜2g/d。不包括食物的自然存在的氯化钠。禁食腌制品食物，如咸菜、咸肉、咸蛋、皮蛋、火腿、香肠、虾皮、虾米等。
（7）无盐低钠饮食：同低盐饮食，一般用于水肿较重者。饮食原则：无盐饮食除食物内自然含钠外，烹饪时不放食盐，饮食中含钠量＜0.7g/d，低钠饮食需控制摄入食品中自然存在的含钠量，一般应＜0.5g/d。
（8）高纤维素饮食：适用于便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等患者。饮食原则：食用含纤维素多的食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、粗粮、豆类、竹笋等。(https://www.daowen.com)
（9）少渣饮食：适用于伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张、咽喉部及消化道手术的患者。饮食原则：食用含纤维素少的食物，禁食刺激性调味品及坚硬、带碎屑的食物；肠道疾患少用油脂。
3.试验饮食
包括隐血试验饮食，肌酐试验饮食、尿浓缩功能试验饮食、甲状腺131Ⅰ试验饮食，胆囊造影饮食5种。
（1）隐血试验饮食；适用于大便隐血试验的准备，协助诊断消化道有无出血。饮食原则：试验前3d起禁食易造成隐血试验假阳性结果的食物，如肉类，肝类，动物血、含铁丰富的药物或食物、绿色蔬菜等。可进食牛奶、豆制品、土豆、白菜，菜花、山药、冬瓜、白萝ト、米饭、面条、馒头等，第4d开始留取粪便做隐血试验。
（2）胆囊造影饮食：用于需进行造影检查胆、胆管，肝胆管疾病患者。
饮食原则：①检查前1d中午进食高脂肪饮食，以刺激胆囊收缩和排空，有助于显影剂进入胆囊。②检查前1日晚上进食无脂肪，低蛋白、高糖类饮食，晚餐后口服造影剂。禁食、水、烟至次日上午。③检查当日早晨禁食，第一次X线摄片后，若胆囊显影良好可进高脂肪餐（油煎荷包蛋2只或高脂肪餐，脂肪含量25～50g），餐后30min，第二次X线摄片观察胆囊收缩情况。检查完毕，当日应进低蛋白、低脂肪餐。
（3）甲状腺131Ⅰ试验饮食：适用于协助测定甲状腺功能。饮食原则：实验期为2周，试验期间禁用含碘高的食物，如海带、海蜇、海米、海参、紫菜、虾、鱼、加碘食盐等，以排除外源性摄入碘对检查结果的干扰；禁用碘做局部消毒。2周后做甲状腺131Ⅰ功能测定。
（4）肌酐试验饮食：适用于测定尿肌酐清除率和血肌酐含量，协助检查肾小球滤过功能。饮食原则：试验期为3d，试验期间禁食肉类，蛋禽类、鱼类、忌饮茶和咖啡，每日主食摄入量＜300g，蛋白质摄入量＜40g/d，排除外源性肌酐的影响；蔬菜、水果、植物油不限。热量不足可以添加藕粉或含糖点心等，第3d测尿肌酐清除率及血肌酐含量。
（5）尿浓缩功能试验饮食（干饮食）：适用于做尿浓缩功能试验的患者检查肾小管的浓缩功能。饮食原则：试验期1d，控制全天饮食中的水分，总量在500～600mL。禁食含水量高的食物，可进食含水分少的食物，如米饭、馒头、面包、炒鸡蛋、土豆、豆腐干等，烹调时尽量不加水或少加水；避免食用过甜、过咸或含水量高的食物。蛋白质供给量为1g/（kg·d）。
（三）普通骨折患者进食原则
（1）饮食适量，软硬适中。
（2）冷热适中，饮食清洁。
（3）合理搭配，营养丰富。
（4）定时进餐，不宜偏食。
（四）围手术期饮食护理
1.术前饮食护理
（1）评估营养状况：评估和治疗营养不良是术前准备的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标。
（2）进食护理
①进食前：给予患者饮食教育，根据患者所需的饮食种类进行指导，说明意义，取得配合。做好进食环境准备工作，暂停非紧急的治疗及护理工作。协助患者洗手及清洁口腔，采取舒适的进餐姿势等。
②进食中：鼓励并协助患者进食，对于不能自行进食者，应根据患者进食习惯耐心喂食，进食温度应适宜，防止烫伤；对禁食或限量饮食者应交接班；对需要增加饮水量者，宜在白天饮入一天水量的3/4，以免夜间饮水多，影响睡眠；对于限制饮水量者，应向其说明原因。
③进食后：及时撤去餐具，清理食物残渣，清理床单。协助病人饭后洗手、漱口或进行口腔护理。
（3）术前禁食及口服碳水化合物：长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。《2016ERAS专家共识》建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体食物，术前2h禁食清流质。若患者无糖尿病病史，推荐手术2h前饮用400mL含12.5%碳水化合物的饮料，可缓解饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。
2.术后饮食护理
（1）促进肠功能恢复的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体用量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖，早期进食和下床活动等。
（2）尽快经口进食：①局部或区域阻滞麻醉：术后不恶心、呕吐的情况下即可进食进水。②硬膜外麻醉：术后不恶心、呕吐的情况下进水，然后进粥等流食，逐步过渡为普食。③全麻：在病人麻醉作用消失，无恶心呕吐的前提下，术后3h少量饮水，先饮水50mL，一方面饮水使胃肠功能被及时地唤醒，另一方面可观察胃肠道功能。
（3）必要时口服营养制剂：尽管尚缺乏足够证据，但建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。对于出院时仍达不到推荐摄入量的60%时，应给予补充性肠外营养或全肠外营养。
3.围手术期患者饮食宜禁忌
骨折患者还需适当补充锌，以利于伤口的愈合。同时需要补充多种维生素类、如维生素A、D、C及B族。饮食禁忌与误区见表21-6。
表21-6 围手术期饮食禁忌与误区
