一、肝
肝是人体内最大的消化腺，我国成人肝的平均质量：男性为1300g，女性为1220g。肝具有分泌胆汁、储存糖原、参与代谢、解毒、防御功能，在胚胎时期还有造血功能。
（一）肝的形态
肝的血管极为丰富，故活体肝呈红褐色，质软而脆，易因暴力破裂出血。肝呈楔形，可分为上、下两面和前后两缘。
肝上面隆凸，贴于膈下，又称膈面（图4-33）。膈面的前部借矢状位的肝镰状韧带分成左、右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚。膈面的后部没有被腹膜覆盖的区域称为裸区。
肝下面凹凸不平，与腹腔脏器相邻，又称脏面（图4-34）。脏面中部有一近似“H”形的沟，由左、右纵沟和横沟构成。横沟位于脏面中央，称为肝门，是肝管、肝门静脉、肝固有动脉、神经和淋巴管等出入之处。出入肝门的这些结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。左纵沟较窄，其前部有肝圆韧带，是胎儿期脐静脉闭锁后的遗迹；后部有静脉韧带，是胎儿期静脉导管的遗迹。右纵沟较宽，其前部为一浅窝，称为胆囊窝，容纳胆囊；后部为腔静脉沟，有下腔静脉通过。在腔静脉沟的上端处，肝静脉出肝后立即注入下腔静脉，故临床上常称此处为第二肝门。肝的脏面借“H”形沟分为四叶：左纵沟以左为左叶，右纵沟以右为右叶，两纵沟之间，肝门前方称方叶，后方称尾叶。
肝的形态
图4-33 肝的膈面
图4-34 肝的脏面
肝前缘，又称下缘，是肝的膈面与脏面的分界线，薄而锐利。肝后缘厚且钝圆，朝向脊柱。
（二）肝的位置与毗邻
肝位于腹腔内，大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝上界与膈穹隆一致，在右锁骨中线平第5肋，前正中线平胸骨体下端，左锁骨中线平第5肋间隙。肝下界与右肋弓一致，在腹上区可达剑突下约3cm。故成人在体检时，右肋弓下缘触及不到肝。但7岁以下的儿童，肝的下界可超过右肋弓下缘，但不会超过2 cm。肝随呼吸上下移动，平静呼吸时肝可上下移动2～3cm。
肝的上面为膈，左叶上方隔着膈邻心包和心脏，右叶上方隔着膈邻右肺和右胸膜腔。肝的脏面，左叶邻胃前壁，后上方邻食管的腹部；右叶前面邻结肠右曲，中部邻接十二指肠，后部与右肾及右肾上腺相邻；方叶下接胃幽门。
（三）肝的微细结构
肝表面覆以致密结缔组织被膜，在肝门处结缔组织随肝管、血管和神经的分支深入肝实质内，把肝实质分成50万～100万个肝小叶。肝小叶之间各种管道密集的部位为门管区。
1.肝小叶（hepatic lobule） 是肝的基本结构和功能单位，呈多面棱柱体，高约2mm，宽约1mm。人的肝小叶之间结缔组织较少，故小叶分界不清，常连成一片。每个肝小叶中央有一条贯穿全长的中央静脉，肝板、肝血窦、窦周隙和胆小管以中央静脉为中轴呈放射状排列，共同构成肝小叶的复杂立体结构（图4-35、图4-36）。
图4-35 肝小叶模式图
图4-36 肝小叶与门管区微细结构（高倍）
（1）中央静脉：位于肝小叶中央，管壁不完整，有肝血窦通向中央静脉的开口。
（2）肝板：肝细胞单层排列，以中央静脉为中心，呈放射状排列，形成有孔的板状结构，称为肝板。相连肝板吻合连结成网状，在肝切片中，肝板呈索状，又称肝索。
肝细胞（hepatocyte）是构成肝实质的主要成分。肝细胞体积较大，直径20～30μm，呈多面体形，核大而圆，位于细胞中央，核仁明显，可见双核。胞质嗜酸性，含有散在的嗜碱性物质。电镜下可见肝细胞内含有丰富的细胞器，这与肝细胞功能的多样性有关：粗面内质网和核糖体能合成多种血浆蛋白；滑面内质网能合成胆汁，参与脂类、糖和激素的代谢；高尔基复合体与肝细胞的分泌活动有关。此外，肝细胞还富含线粒体、溶酶体、过氧化物酶以及糖原、脂滴等内含物。
（3）肝血窦：位于肝板之间的不规则腔隙（图4-37）。肝血窦壁由有孔内皮细胞构成，内皮细胞之间的间隙较大，缺少基膜，通透性较大。血液从肝小叶的周边经肝血窦缓慢流向中央，使肝细胞与血浆之间进行充分的物质交换，后汇入中央静脉。肝血窦内还有散在的肝巨噬细胞，又称Kupffer细胞，体积较大，形状不规则，可吞噬血液中的异物和衰老的红细胞。
（4）窦周隙：又称Disse腔，是肝血窦壁内皮细胞与肝细胞之间的狭小间隙，宽约0.4μm，光镜下难以辨认，电镜下可见其内充满从肝血窦内渗出的血浆，肝细胞的微绒毛伸入并浸入其中（图4-38）。窦周隙是肝细胞与肝血窦内血液之间进行物质交换的场所。此外，窦周隙内还有散在的贮脂细胞，形状不规则，其胞质中含大小不等的脂滴，有储存脂肪和维生素A的功能。
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图4-37 肝索与肝血窦模式图
图4-38 肝血窦、窦周隙和胆小管关系模式图
（5）胆小管：由相连肝细胞膜局部内陷形成的微细管道（图4-39）。在胆小管两侧相邻肝细胞之前形成紧密连接，封闭胆小管腔，可阻止胆小管内容物胆汁外溢入窦周隙。肝细胞分泌的胆汁直接流入胆小管，胆汁循胆小管从肝小叶中央流向肝小叶的周边，汇入小叶间胆管。当肝的某些病变如黄疸型肝炎或胆道阻塞，引起紧密连接破坏时，胆汁易入窦周隙，进入血液内，形成黄疸。
2.门管区 相连肝小叶之间呈三角形或椭圆形的结缔组织小区，其内有小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管（图4-40）。小叶间动脉是肝动脉的分支，管腔小、管壁厚；小叶间静脉是门静脉的属支，管腔较大而不规则，管壁薄。小叶间胆管管壁为单层立方上皮，向肝门方向汇集形成左、右肝管出肝。
（四）肝内的血液循环
肝有两套血管，即肝门静脉和肝固有动脉。肝门静脉是肝的功能性血管，将胃肠吸收的营养物质送入肝内供肝细胞代谢和转化；肝固有动脉中的动脉血氧含量高，是肝的营养性血管。血液在肝内的循环途径如下：
图4-39 胆小管模式图
图4-40 肝门管区微细结构模式图
（五）胆囊和输胆管道
1.胆囊（gallbladder） 位于右季肋区肝右叶下方的胆囊窝内，借结缔组织与肝相连，易于分离，下面游离，有腹膜覆盖。胆囊是储存和浓缩胆汁的器官，容积为40～60mL。
胆囊呈梨形，分底、体、颈、管4部（图4-41）：前部钝圆，称为胆囊底，中间的大部分称胆囊体；后端变细称为胆囊颈，颈向左上移行为胆囊管。胆囊底常在肝前缘露出贴于腹前壁，其体表投影位于右锁骨中线与右肋弓交点稍下方，胆囊发炎时此处有明显压痛。胆囊内面衬有黏膜，其中胆囊颈和胆囊管的黏膜呈螺旋突入管腔形成螺旋襞，可控制胆汁的进出。
胆囊与输胆管道
胆囊管、肝总管和肝的脏面共同围成的三角形区域，称为胆囊三角（Calot三角），内有胆囊动脉通过，是手术中寻找胆囊动脉的标志（图4-42）。
图4-41 胆囊及肝外胆道
图4-42 胆囊三角
2.输胆管道 简称胆道，是将肝细胞分泌的胆汁输送入十二指肠的管道，可分为肝内和肝外两部分。肝内部分包括胆小管和小叶间胆管，肝外部分由肝左右管、肝总管和胆总管构成。肝内胆小管先合成小叶间胆管，再逐渐汇合成左、右肝管，出肝门后合成肝总管，肝总管下行与胆囊管汇合形成胆总管。
胆总管（common bile duct）长4～8 cm，直径0.3～0.6 cm，于肝十二指肠韧带内下降，经十二指肠上部的后方，下行至胰头与十二指肠降部之间，斜穿十二指肠降部的后内侧壁，在此处与胰管汇合，形成膨大的肝胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头。肝胰壶腹周围，环形平滑肌增厚形成肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌），可控制胆汁和胰液的排出。平时肝胰壶腹括约肌收缩，肝细胞分泌的胆汁经输胆管道储存在胆囊，当进食后，特别是高脂肪食物，刺激胆囊，引起肝胰壶腹括约肌舒张，使胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠。
胆汁的分泌和排出途径如下：
胆汁的排出
