七、大肠
大肠（large intestine）是消化管的末端，全长约1.5 m，在右髂窝内接回肠，止于肛门。依其位置和结构特点，大肠可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管五部分。大肠的主要功能是吸收水分、无机盐和维生素，分泌黏液，使食物残渣形成粪便排至体外。
盲肠和结肠有三种特征性结构，即结肠带、结肠袋、肠脂垂（图4-27）。结肠带为肠壁纵行肌增厚而成，有三条，沿大肠的纵轴平行排列，三条结肠带均汇集于阑尾根部。结肠袋是由于结肠带较肠管短，肠管向外膨出而形成的囊状突起。肠脂垂是沿结肠带两侧分布的脂肪突起。三者是识别大肠与小肠的标志。
（一）盲肠
盲肠（caecum）是大肠的起始部，一般位于右髂窝内，长6～8 cm。左接回肠，上续结肠。回肠末端开口于盲肠，开口处上、下方各有一半月形的黏膜皱襞，称为回盲瓣（图4-28）。回盲瓣既可防止小肠内容物过快进入盲肠，保证食物在小肠内充分消化吸收，也可防止盲肠内容物逆流到回肠。在回盲瓣下方约2 cm处，有阑尾的开口。
（二）阑尾
1.形态与结构 阑尾（vermiform appendix）位于右髂窝内，为一蚓状盲管，长6～8 cm，根部开口于盲肠下端后内侧壁（图4-28）。阑尾末端游离，位置较不固定，中国人以回肠下位和盲肠后位多见，其次是盆位（图4-29）。阑尾根部位置固定，为三条结肠带的汇集点，临床上做阑尾手术时，可沿结肠带向下寻找阑尾。
阑尾根部的体表投影，通常在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交点处，称为麦氏（Mc Burney）点。急性阑尾炎时，此处常有明显的按压痛、反跳痛，具有一定的临床诊断价值。
图4-27 结肠的特征结构
图4-28 盲肠与阑尾的前面观
图4-29 阑尾的位置
2.微细结构 阑尾管腔狭小而不规则，肠腺短而少，无绒毛，杯状细胞也减少。固有层内有丰富的弥散淋巴组织和淋巴小结，并可侵入黏膜下层而使黏膜肌层不完整。肌层很薄，外覆浆膜。
急性阑尾炎腹痛特征，多起始于脐周或上腹部，偶尔为阵发性，经数几小时至几十小时后转移并固定在右下腹，呈持续性。70%～80%的患者具有这种典型的转移性右下腹痛，也有患者会在疾病初起时就出现右下腹痛。
（三）结肠
1.结肠的位置与分部 结肠（colon）在右髂窝内续于盲肠，在第3骶椎平面连结盲肠，整体呈“M”形，包绕在空、回肠周围，可分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠四部。
①升结肠（ascending colon）：盲管的直接延续，沿右腹后壁上行，至肝右叶下方，转向左形成结肠右曲，又称肝曲。
②横结肠（transverse colon）：起自结肠右曲，向左横行，至脾下方转折向下形成结肠左曲，又称脾曲，下续降结肠。横结肠活动度较大，中部常下垂，形成弓形弯曲。
③降结肠（descending colon）：起自结肠左曲，在左腹外侧区沿左肾与腰大肌前下降至左髂嵴处移行为乙状结肠。(https://www.daowen.com)
④乙状结肠（sigmoid colon）：在左髂窝内，呈“乙”字形弯曲转入盆腔，至第3骶椎平面移行为直肠。乙状结肠活动度较大，易扭转。
图4-30 结肠的分部
2.结肠的微细结构 结肠黏膜表面光滑，无绒毛，可见半月形皱襞。结肠黏膜上皮含较多杯状细胞，固有层内含大量大肠腺和较多淋巴组织。杯状细胞和大肠腺可分泌大量黏液，有保护黏膜、润滑粪便以利排出的作用。淋巴组织可参与局部免疫。肌层的纵行肌增厚形成三条结肠带。外膜多为浆膜。
（四）直肠
直肠（rectum）位于盆腔内，全长10～14 cm，在第3骶椎前方接乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿盆膈移行为肛管。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，即骶曲和会阴曲（图4-31）。骶曲凸向后，是直肠上段沿骶、尾骨前面下降形成。会阴曲凸向前，是直肠末段绕过尾骨尖形成，距肛门3～5 cm。临床上进行直肠镜或乙状结肠镜检查时，应注意以上弯曲，避免损伤肠壁。
直肠下端肠腔膨大，称为直肠壶腹（ampulla of rectum）。直肠腔面有三个半月形皱襞（图4-32），由黏膜和环形肌构成，具有阻挡粪便下移的作用。其中，中间的直肠横襞最大且恒定，位于直肠壶腹右侧壁上，距肛门约7 cm，可作为直肠镜检时的定位标志。男性直肠的前方有膀胱、前列腺、精囊，女性直肠的前方有子宫及阴道。直肠指诊可触及这些器官。
（五）肛管
肛管（anal canal）长3～4 cm，上端在盆膈续于直肠，末端终于肛门。
肛管上部内面（图4-32）形成6～10条纵行的黏膜皱襞，称为肛柱（anal column），内有血管和纵行肌。各肛柱下端之间有半月形的黏膜皱襞，称为肛瓣（anal valve）。每一肛瓣与其相邻的肛柱下端形成开口向上的小隐窝，称为肛窦（anal sinus），窦内易积存粪屑而诱发感染。
图4-31 直肠与肛管外形
图4-32 直肠和肛管腔面的形态
所有肛柱下端与肛瓣边缘共同连成一锯齿状的环形线，称为齿状线（dentate line）。齿状线是黏膜与皮肤的分界线：齿状线以上肛管内表面覆以黏膜，齿状线以下肛管内表面则覆以皮肤。此外，齿状线上、下肠管在动脉来源、静脉回流、淋巴引流和神经支配上都不相同，具有重要临床意义。齿状线下方有一宽约1cm的光滑环形区域，称为肛梳，其下端有一不太明显的环形线，称为白线，活体指诊时可触得一环形浅沟，是肛门内、外括约肌的分界处，距肛门1～1.5cm。
肛管周围有肛门内、外括约肌环绕。肛门内括约肌属平滑肌，由肠壁环形肌增厚而成，有协助排便的作用，但无括约肛门的作用。肛门外括约肌是骨骼肌，围绕在肛门内括约肌周围，可分为皮下部、浅部和深部三部（图4-32），浅部和深部可随意括约肛门，是控制排便的重要肌束，手术时应防止损伤此两部，以免造成大便失禁。
知识拓展
痔
齿状线以上的肛管黏膜下层和齿状线以上的肛管皮下含有丰富的静脉丛，静脉丛曲张向肛管腔内突起，称为痔。发生在齿状线以上的痔称为内痔，齿状线以下的痔称为外痔，跨越齿状线相连的痔称混合痔。由于神经分布的不同，所以内痔不疼，而外痔疼痛剧烈。