二、脑
脑位于颅腔内，可分为端脑、间脑、小脑和脑干四部分（图10-8）。
脑的整体观
图10-8 脑的正中矢状切面
（一）脑干
上接间脑，下续脊髓，背侧与小脑相连。脑干自上而下分为中脑、脑桥和延髓三部分。延髓、脑桥和小脑之间的室腔，称为第四脑室，中脑内的管腔称中脑水管。
1.脑干的外形
（1）腹侧面。延髓（medulla oblongata）的上部膨大，下部缩细，表面有与脊髓相续的同名沟、裂。延髓上部前正中裂的两侧各有一纵行隆起，称为锥体（pyramid）。它由大脑皮质到脊髓的皮质脊髓束构成。自锥体的下端皮质脊髓束的大部纤维左、右交叉，构成锥体交叉，因此，前正中裂在延髓的下部不明显。锥体的外侧是前外侧沟（图10-9）。
脑干的外形
脑干
脑桥（pons）的下缘借延髓脑桥沟与延髓分界，上缘与中脑相连。脑桥的腹侧面膨隆，向两侧逐渐细窄，并与背侧的小脑相连。脑桥膨隆部的正中有一条纵行的浅沟，称为基底沟。
中脑（midbrain）的腹侧面有一对柱状结构，称为大脑脚（cerebral peduncle）。两脚之间的凹窝，称为脚间窝（interpeduncular fossa）。
图10-9 脑干腹侧面
（2）背侧面。延髓下部后正中沟的两侧各有两个纵行的隆起，内侧的称为薄束结节（gracile tubercle），外侧的称为楔束结节（cuneate tubercle）。楔束结节的外侧是后外侧沟。延髓上部和脑桥共同形成的菱形凹窝，称菱形窝。
中脑的背侧面有上、下两对隆起，上方的一对称为上丘（superior colliculus），下方的一对称为下丘（inferior colliculus）。上丘与视觉反射有关，下丘与听觉反射有关（图10-10）。
图10-10 脑干背侧面
人的脑神经共有12对，除嗅神经和视神经分别连于端脑和间脑外，其余10对脑神经均与脑干相连。
①与延髓相连的脑神经。经后外侧沟与延髓相连者自上而下依次是舌咽神经、迷走神经和副神经。舌下神经则由前外侧沟穿出。
②与脑桥相连的神经。经延髓脑桥沟与脑桥相连者由内侧向外侧依次是展神经、面神经和前庭蜗神经。三叉神经连于脑桥腹侧面开始变细处。
③与中脑相连的脑神经。动眼神经由脚间窝穿出，滑车神经自下丘的下方出中脑。
2.脑干的内部结构 脑干也由灰质、白质和网状结构构成。但其配布形式与脊髓不同，脑干的灰质主要位于背侧部，且分散成许多团块，称为神经核；白质多位于腹侧部和外侧部，由功能不同的纤维束构成；在神经核和纤维束之间是网状结构。
（1）灰质：脑干的神经核大致可分为两类，即与脑神经相连的脑神经核，与纤维束有联系的中间核或非脑神经核。
脑神经核又可分为与运动有关的脑神经运动核和与感觉有关的脑神经感觉核（图10-11）。脑神经核的名称和位置多与其相连的脑神经的名称和连脑部位大致相对应，即延髓内含有与舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经有关的脑神经核；脑桥内含有与展神经、面神经、前庭蜗神经及三叉神经有关的脑神经核；中脑内则含有与动眼神经和滑车神经有关的脑神经核。
脑干内与传导束有联系的主要中间核有：延髓中的薄束核和楔束核，分别位于薄束结节和楔束结节的深面，与本体感觉和精细触觉冲动的传导有关；中脑内的黑质和红核，与调节骨骼肌的张力有关。
图10-11 脑神经核投影（背面观）
（2）白质：主要由纤维束构成，包括上行和下行传导束。
①内侧丘系（medial lemniscus）：上行传导束，由薄束核和楔束核发出的传导本体感觉和精细触觉的传入纤维，呈弓形绕过中央管的腹侧，左右交叉称内侧丘系交叉，交叉后组成内侧丘系继续向上，终于背侧丘脑的腹后外侧核。
②脊髓丘系（apinal lemniscus）：上行传导束，传导对侧躯干和四肢的痛、温、触觉的脊髓丘脑束进入脑干后，形成脊髓丘系，行于延髓的外侧，内侧丘系的背外侧，向上终于背侧丘脑的腹后外侧核。
③三叉丘系：由三叉神经感觉核发出的传入纤维交叉至对侧，组成三叉丘系，行于内侧丘系的背外侧上行，终于背侧丘脑的腹后内侧核。
④锥体束（pyramidal tract）：下行纤维束，由大脑发出的控制骨骼肌随意运动的下行纤维束经内囊后肢和膝、中脑大脑脚底，进入脑桥基底部下行入延髓锥体。锥体束分为皮质核束和皮质脊髓束。皮质核束（corticonuclear tract）向下止于脑神经运动核。皮质脊髓束（corticospinal tract）在延髓形成锥体，大部分纤维在锥体下端左右交叉，形成锥体交叉，80%纤维交叉后下行在脊髓外侧索，称为皮质脊髓侧束；其余20%纤维不交叉，下行于脊髓前索内，称为皮质脊髓前束。
（3）网状结构：位于脑干的中央部，与中枢神经系统的各部都有广泛的联系。它是上行非特异性投射系统的结构基础。
3.脑干的功能
（1）传导功能：脑干内的纤维束和中间核等是大脑皮质与脊髓、小脑联系的结构基础和神经冲动传导的通路。
（2）反射功能：脑干内有多个反射的低级中枢；中脑内有瞳孔对光反射中枢；脑桥内有角膜反射中枢；延髓内有咽反射中枢。临床常借检查上述反射，了解病情，辅助诊断，延髓内还有呼吸运动和心血管运动中枢，这两个中枢又称为“生命中枢”，一旦受到损害，可危及生命。
（3）网状结构的功能：有参与对躯体运动的调节，维持大脑皮质觉醒等功能。
（二）小脑
1.小脑的位置和外形 小脑（cerebellum）位于颅后窝内，在脑桥和延髓的后上方。小脑两侧膨大，称为小脑半球；中间部缩细，连两侧小脑半球，称为小脑蚓（图10-12）。根据小脑进化的先后，小脑可分为原小脑、旧小脑和新小脑三部。原小脑即绒球小结叶，位于小脑下面的前份，体积最小；旧小脑位于上面的前份；新小脑是原小脑、旧小脑以外的部分。小脑半球的下面，靠近小脑蚓的两侧，有一对隆起，称为小脑扁桃体（图10-12）。小脑扁桃体靠近枕骨大孔，当颅内压突然增高时，可被挤压嵌入枕骨大孔，压迫延髓，危及生命，临床上称为小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝。
图10-12 小脑外形
2.小脑的内部结构 小脑的内部结构与脊髓和脑干不同。小脑的表层是灰质，称为小脑皮质；深部为白质，称为髓质。髓质内又含有数对灰质团块，总称小脑核，最大的是齿状核（图10-13）。
小脑的主要功能是维持躯体平衡，调节肌张力，协调随意运动。
3.第四脑室 位于延髓、脑桥和小脑之间的室腔，形如四棱锥形。底即菱形窝，顶朝向小脑。第四脑室向下与脊髓中央管相通，向上经中脑水管与第三脑室相通，并借一个正中孔和两个侧孔与蛛网膜下隙相通。
图10-13 小脑核
（三）间脑
间脑（diencephalon）位于中脑的前上方，大部分被大脑半球所掩盖。其主要组成部分是背侧丘脑和下丘脑等。间脑的室腔称为第三脑室。它借室间孔通侧脑室，经中脑水管与第四腔室相通。
1.背侧丘脑（dorsal thalamus） 又称丘脑。位居间脑的背侧份，是一对卵圆形的灰质块（图10-14）。背侧丘脑的腹后外侧份，称腹后外侧核。背侧丘脑的腹后内侧份，称腹后内侧核。全身各部的躯体感觉冲动，都需经腹后外、内侧核中继后，才能传至大脑皮质。
背侧丘脑后下方的两侧各有一对隆起，位于内侧的称内侧膝状体，与听觉冲动传导有关；位于外侧的称外侧膝状体，与视觉冲动传导有关。
2.下丘脑 位于背侧丘脑的前下方。它由前向后包括视交叉、漏斗及其末端相连的垂体和漏斗后方的一对乳头体。视交叉前连视神经，向后延为视束。
下丘脑的内部结构比较复杂，含有多个核群（图10-15），其中重要的有视上核，位于视交叉的上方；室旁核位于第三脑室的侧壁。视上核和室旁核均能分泌催产素和加压素，经各自神经元的轴突，穿经漏斗直接输送至垂体，由垂体释放进入血液。
下丘脑的功能比较复杂，它不仅在内脏活动和激素分泌活动中起重要作用，而且对体温调节、摄食、水电解质平衡和情绪改变等也有重要作用。
图10-14 背侧丘脑
图10-15 下丘脑的核群
（四）端脑
端脑（telencephalon）主要由左、右两侧大脑半球（cerebral hemisphere）组成。人类的大脑半球高度发达，笼罩在间脑、中脑和小脑的上面。两侧大脑半球之间的深裂，称为大脑纵裂，裂底为连接两侧大脑半球的白质板，称为胼胝体。两侧大脑半球后部与小脑之间的深裂，称为大脑横裂。
1.大脑半球的外形 大脑半球的表面凹凸不平，凹进去的沟，总称大脑沟。沟之间的隆起称为大脑回。每侧大脑半球都可分为上外侧面、内侧面和下面，并借三条叶间沟分为五个叶。
（1）大脑半球的叶间沟和分叶。(https://www.daowen.com)
三条叶间沟是：
①外侧沟（lateral sulcus）：大部分在大脑半球的上外侧面，是一条自前下向后上行的深沟。
②中央沟（central sulcus）：在大脑半球的上外侧面，自半球上缘中点的稍后方向前下斜行，几乎到达外侧沟。
③顶枕沟（parietooccipital sulcus）：位于半球内面的后部，自胼胝体后端的稍后方斜向后上，并略延至半球的上外侧面。
每侧大脑半球的五个叶是（图10-16）：
①枕叶（occipital lobe）：位于顶枕沟的后方。
②颞叶（temporal lobe）：位于枕叶的前方，外侧沟的下方。
③顶叶（parietal lobe）：位于外侧沟的上方，顶枕沟和中央沟之间。
④额叶（frontal lobe）：位于外侧沟之上，中央沟的前方.
⑤岛叶（insula）隐于外侧沟的深面，略呈三角形。
图10-16 大脑半球的分叶
（2）大脑半球各面的重要沟、回。
上外侧面（图10-17）：
①额叶：中央前沟位于中央沟的前方且大致与中央沟平行。两沟之间的脑回，称为中央前回。自中央前沟的中部，向前发出上、下两条大致与半球上缘平行的沟，分别称为额上沟和额下沟。额上沟和额下沟将额叶中央前回之前的部分分为上、中、下三部分，分别称为额上回、额中回和额下回。
②颞叶：上部有两条大致与外侧沟平行的颞上沟和颞下沟，两者之间的脑回称为颞上回、颞中回和颞下回。在颞上回的后部，外侧沟的下壁处，有数条斜行的短回，称为颞横回。
③顶叶：在中央沟的后方，有一条与它平行的中央后沟，两沟之间的大脑回称为中央后回，围绕颞上沟末端的大脑回称为角回。围绕外侧沟末端的大脑回称为缘上回。
图10-17 大脑半球的上外侧面
内侧面（图10-18）：位于胼胝体背侧和头端的大脑回称为扣带回。扣带回中部的背侧，有中央前、后回在半球内侧面的延续部，合称为中央旁小叶，前面部分称为前部，后面部分称为后部。
图10-18 大脑半球的内侧面
自胼胝体后端的下方开始，有一弓形伸入枕叶的深沟，称为距状沟。距状沟的前下方，自枕叶向前伸入颞叶的沟，称为侧副沟。侧副沟前部上方的大脑回，称为海马旁回。海马旁回前端向后返曲的部分称为钩。
海马旁回、钩和扣带回等大脑回，因其位置处于大脑半球与间脑交界处边缘，故合称为边缘叶。边缘叶与杏仁体、下丘脑等及其有关的皮质下结构，在结构和功能上密切联系，共同构成边缘系统。边缘系统不仅与嗅觉有关，还主要与内脏活动、情绪活动和记忆等密切相关。
下面（图10-19）：额叶的下方有一对椭圆形的嗅球，分居大脑纵裂的两侧。它的后端缩细，向后延为嗅束。嗅球和嗅束都与嗅觉冲动传导有关。
2.大脑半球的内部结构 大脑半球的表层是灰质，称为大脑皮质。皮质的深部是白质，称为大脑髓质。在大脑半球的基底部，包埋于髓质的灰质团块，称为基底核。半球内的室腔，称为侧脑室。
脑的正中矢状切
图10-19 大脑半球的底面
（1）大脑皮质及其功能定位：大脑皮质是人体活动的最高中枢。人类大脑皮质的总面积约2m2，其中1/3露在大脑表面，2/3位于沟裂的侧壁和沟底面。大脑皮质由大量的神经元、神经纤维和神经胶质细胞构成。神经元中主要是锥体细胞、星形细胞和梭形细胞，它们分层排列。大脑皮质的不同部位，在各层厚度、细胞形态和纤维联系等方面存在不同。这种结构上的不同，反映了功能上的区别。人类在长期的进化过程中，大脑皮质的不同部位，逐渐形成接受某些刺激，完成某些反射活动的相对集中区，称为大脑皮质的功能定位，具有临床实际意义的功能中枢有躯体运动中枢、躯体感觉中枢、视觉中枢、听觉中枢、语言中枢等（图10-20）。
图10-20 大脑皮质的分区
①躯体运动中枢：主要位于中央前回和中央旁小叶的前部，此区管理对侧半身的骨骼肌运动，身体各部在此区内的局部定位关系宛如一个倒立的人形（头面部不倒），即中央前回的下部管理头面部骨骼肌运动，中央前回的上部和中央旁小叶的前部，管理躯体、上肢和下肢骨骼肌的运动（图10-20、图10-21）。由此可见，运动区某一局部损伤，可引起相应部位骨骼肌运动障碍。
②躯体感觉中枢：主要位于中央后回和中央旁小叶的后部。此区接受传导对侧半身感觉冲动的纤维，这些传导对侧半身不同部位感觉冲动的纤维，在躯体感觉区的投影部位，与躯体运动区一样，也形成一个倒立的人体投影（头面部不倒），即传导头面部感觉冲动的纤维投射到中央后回的下部，传导躯干、上肢和下肢感觉冲动的纤维投射到中央后回的上部及中央旁小叶的后部（图10-20、图10-21）。感觉区某部受损，可引起对侧半身相应部位的感觉障碍。
图10-21 躯体运动中枢和感觉中枢的功能定位
③视觉中枢：位于距状沟两侧的大脑皮质，接受视辐射的纤维。
④听觉中枢：位于颞横回。每侧听区接受两侧螺旋器的听觉冲动。
⑤语言中枢：人类特有的思维意识等高级神经活动能通过语言表达，因此，大脑皮质上存在特有的语言中枢。一般认为，语言中枢在一侧半球发展起来，即善用右手（右利）的人，在左侧半球，大多数善用左手者也在左半球，仅少部分人在右半球，因此左半球被认为是语言区的“优势半球”。据临床统计，90%以上的失语症是左半球受损的结果，语言区包括说话、听话、阅读和书写四个区（图10-20）。
a.运动性语言中枢（说话中枢）：位于额下回后部，又称Broca回。此区受损，病人能发音，但失去说话能力，称为运动性失语症。
b.听觉性语言中枢（听话中枢）：位于颞上回后部。此区受损，病人听觉正常，但不能听懂别人的语言，也不能理解自己语言的意义，称为感觉性失语症。
c.视觉性语言中枢（阅读中枢）：位于角回，与视区靠近。此区受损，病人视觉正常，能看到文字、符号，但不能理解，称为失读症。
d.运动性语言中枢（书写中枢）：位于额中回后部，紧靠中央前回管理手的运动区前部。此部损伤，手运动正常，但不能写出正确的文字，称为失写症。
（2）基底核：包埋在大脑髓质内的灰质团块，包括尾状核、豆状核、屏状核和杏仁体等。豆状核和尾状核又合称为纹状体。
①尾状核：弯曲如弓，从三面环绕背侧丘脑。尾状核的前部膨大，中部较细，上述两部位于背侧丘脑的背外侧，尾部绕过背侧丘脑的后端折而向前，末端连有杏仁体。
②豆状核：位于背侧丘脑的外侧。豆状核的外侧部称为壳，其余部分称为苍白球，又称旧纹状体，壳和尾状核合称为新纹状体（图10-22、图10-23）。
纹状体的主要功能是维持骨骼肌的张力，协调肌群的运动。
③杏仁体：连于尾状核的末端，属边缘系统。
④屏状核：位于豆状核与岛叶之间，功能尚不清楚。
（3）大脑髓质 位于皮质的深面，由大量的纤维束构成。纤维可分三种，即投射纤维——连接大脑皮质和皮质下结构的上、下行纤维；连合纤维——连接左、右大脑半球的纤维；联络纤维——联络同侧大脑半球各叶或各回的纤维。其中重要的是内囊。
基底核
图10-22 基底神经核
图10-23 大脑水平切面
①内囊：位于背侧丘脑、尾状核和豆状核之间，由上行的感觉纤维束和下行的运动纤维束构成（图10-23、图10-24）。在端脑的水平切面上，内囊呈“＞＜”状，可分三部，即内囊前肢：位于尾状核前部的膨大和豆状核之间；内囊后肢：位于背侧丘脑和豆状核之间，其内含有皮质脊髓束和丘脑皮质束；内囊膝：内囊前、后肢相接的部分，含有皮质核束。
图10-24 内囊结构模式图
内囊结构
内囊是投射纤维高度集中的区域，所以此处的病灶即使不大，亦可导致严重的后果。如果营养一侧内囊的小动脉破裂（俗称脑溢血）或栓塞时，内囊膝和后肢受损，导致对侧半身深、浅感觉障碍、对侧半身随意运动障碍、双眼对侧半视野偏盲，即临床所谓的“三偏综合征”。
②胼胝体：位于大脑纵裂的底，属连合纤维。在脑的正中矢状切面标本上，其前部呈钩状，后部粗厚，弯向后下。胼胝体的纤维广泛联系两侧大脑半球。
（4）侧脑室：位于大脑半球内，左、右各一，各借室间孔与第三脑室相通。