恶性心包积液和心包填塞
约有5%～10%癌症患者可以发生心脏及心包受侵，其中有1/2患者侵及心包，1/3患者侵及心肌，余者为两者均受侵。只有15%的恶性心包积液患者发生心包填塞，这往往代表疾病到了终末期。心脏和心包转移比原发肿瘤多40倍。
癌症相关心包积液和心包填塞最常见病因为肺癌、乳腺癌、纵隔淋巴瘤及白血病是发生心脏和心包转移的最常见病因，其次为黑色素瘤及肉瘤，霍奇金病患者纵隔放疗后约5%的患者发生心包积液。肺癌和乳癌占所有心包积液患者的60%～75%。尸检资料证实有35%的肺癌患者；25%乳腺癌患者发生心包转移。转移通常为直接侵犯，血行播散和淋巴转移。某些化疗药物也引发心内膜纤维化但发生心脏压塞较为罕见。导致心包积液或心包填塞的药物可见于白消安、阿糖胞苷、维A酸的治疗。
心包积液的形成与下列因素有关，毛细血管通透性增加；静脉流体静压增高；胶体渗透压降低；心包腔内负压增加；积液积累量和心包延伸性的比率决定了回流动力学改变和临床症状。往往由于肿瘤并发出血，引起心包积液可迅速增加导致心脏压塞。一旦积液量增多，对心脏直接造成的作用是舒张期无法获得有效的血液回流，尤其是限制压力较低的右心充血，心输出量减少，进而出现右心衰竭和左心功能不全的表现。
（一）临床评估
临床表现取决于积液累积的速度，急性起病即使积液量较少（＜250mL）。也可出现严重的症状和体征，肿瘤患者常起病缓慢，即使大量心包积液（＞1000mL），临床仍没有明显的心脏压塞征象。
全身症状包括发热、乏力、出汗、烦躁不安、焦虑、抑郁、谵妄，甚至有濒死感。早期可有心前区疼痛，疼痛常在体位改变，深呼吸卧位或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻，心包积液对邻近器官的压迫可引起肺瘀血，出现呼吸困难加重、咳嗽、咯血，此外还伴有吞咽困难，声音嘶哑等症状，随着病情加剧，患者出现神志不清、发绀、四肢厥冷，严重时出现休克。
急性心脏压塞主要表现为急性循环衰竭，静脉压升高，动脉压持续下降，心动过速，严重者出现休克。奇脉的出现是心包填塞的标志，表现为吸气时收缩压下降l0mmHg以上。心包积液较少时，可闻及心包摩擦音。随积液的增多，心音低钝而遥远，胸前区心尖搏动减弱或消失。
亚急性或慢性心脏压塞主要表现为体静脉瘀血征，可见有颈静脉怒张、颈静脉吸气时扩张（Kussmaul征）、奇脉、肝-颈静脉回流征阳性、肝大、下肢水肿、腹腔积液。
（二）诊断
（1）X线检查：成人心包积液超过250mL时胸腔积液提示心影增宽，心缘正常轮廓消失，呈烧饼状或球形，可随体位变动，心脏搏动减弱，约有1/3的病例并发胸腔积液。
（2）心电图：肢导低电压及“心电交替”现象，伴窦性心动过速，部分患者有期前收缩和房室传导阻滞等心律失常心电图表现。(https://www.daowen.com)
（3）超声心动图：是诊断心包积液可靠迅速的无创伤性检查方法，可以准确发现心包积液量及积液的部位。此外还可以诊断和评估左右心室功能，右心房和右心室舒张期充血减少的情况。
（4）诊断性心包穿刺术：直接明确心包积液性质，恶性肿瘤性心包积液的细胞学检查阳性率较高，尤其肺癌患者可达70%～85%。也可在B超引导下心包腔内置管抽液。
（5）纤维心包镜：可直接观察心包腔脏层和壁层病变及进行活检，此外可进行引流冲洗和心包腔内给药。
（三）治疗
（1）心包穿刺抽液：局部麻醉下行心包穿刺术或在B超引导下心包腔内置管术是判断和治疗心脏压塞的最佳处理方式，97%的患者在成功引流后，症状立即缓解。也可在B超引导下心包腔内置管局部化疗联合全身静脉化疗。
（2）化学治疗：心包抽液后，可酌情使用丝裂霉素、氟尿嘧啶、地塞米松、卡铂等药物做心包注射，同时可根据病情选择适当的方案进行全身化疗。
（3）放射治疗：恶性心包积液可行放射治疗，对放疗敏感的肿瘤有效率达50%～60%左右，剂量一般为25～35Gy/3～4W。
（4）继发性放射性心包炎者，可适当使用糖皮质激素及利尿剂治疗。
（5）对症治疗：对于心脏压塞并有心源性休克患者，可给予扩容及升压药物维持血压，吸氧、利尿剂应用通常可减少并发症的发生。不宜用α-受体兴奋剂，洋地黄类及去甲肾上腺素，禁用硝酸盐制剂。
（6）手术治疗：对于预期生存期长的患者，可行剑突下心包造口术/心包开窗术。心包造口术同时心包内注入硬化剂（博来霉素和多西环素）。对于复发性心包积液采用经胸膜腔心包开窗术或心包腹膜分流术。对于放射性狭窄心包积液，可采用心包切除术。