扁桃体癌的放疗

1.扁桃体常规放疗　T1～2患者放射与手术可达到相同的效果，但手术常切除下颌骨，故以放疗为首选。若放疗采用4～6MeV X射线双侧面颈联合野照射40～45Gy，再缩野照射到70Gy，下颌骨的剂量可达70Gy以上。若缩野时给予患侧18MeV X射线照射，可以减少颞颌关节和下颌骨的剂量，在60Gy以下，以减少后遗症的发生。T3～4患者可以考虑综合治疗，目前化疗与放疗的综合治疗应用较多。Fein等报道放射治疗口咽癌30年的经验，5年局部控制率和5年生存率分别为76%、67%，作者推荐用单纯放疗或放射治疗原发灶，然后对颈部淋巴结引流区域进行手术清扫，这样既保留了患者的容貌和口咽功能，疗效又和手术治疗相当。结合头颈部肿瘤放疗和化疗综合治疗的经验，对晚期扁桃体癌建议先给予化疗，然后放疗，也可采用手术与放疗的综合治疗。Kajanti报道单纯放疗与手术加放疗的5年生存率分别为53%、29%，但单纯放疗组患者均为晚期，其中Ⅲ期为27%、Ⅳ期为66%，而手术加放射组Ⅲ期为47%、Ⅳ期为23%。他们认为早期扁桃体癌单纯放，疗可以达到较好的效果，而对大的肿瘤，放射加手术可以达到比单纯放射更好的效果。

2.扁桃体癌的非常规分割放疗　多数报道非常规分割放疗可以增加扁桃体癌的局部控制率，但急性反应增加。Gwozdz对83例扁桃体鳞癌进行缩野加量照射。先给予大野照射54Gy/30次，6周，缩野照射为1.5Gy，10～12次，在疗程的最后2～2.4周给予，两次照射的间隔为6h。总的肿瘤量为69～72Gy/40～42次，6周。5年最终无肿瘤生存率和实际生存率分别为71%、60%。其中T2、T3原发肿瘤的5年实际控制率分别为96%、78%。除5例患者外，均发生4级黏膜炎。严重的晚期放射并发症包括下颌骨坏死（1例），照射野内骨肉瘤（1例），慢性吞咽困难（5例）。作者认为局部缩野加量放射可以达到很高的局部和区域控制率，但少数患者有严重的后遗症。Horiot报道EORTC随机分组治疗T2、T3口咽癌，159例超分割组（80.5Gy/70次，1.15Gy/次，每天2次，7周），166例常规放射（70Gy/35次，每次2Gy，7周），两组的5年局控率分别为59%、40%（P=0.02），5年生存率分别为47%、31%（P=0.08）。(https://www.daowen.com)

放疗的总疗程对扁桃体癌的疗效有影响。总疗程的延长会降低局部控制率。这与肿瘤干细胞在放疗疗程中的加速再增生有关。Withers分析了9个研究单位676例扁桃体癌，总剂量50～72Gy，每次剂量1.8～3.3Gy，总疗程在3～8周以上。在这9个临床研究中，局部失败率T1为10%～20%、T2为25%、T3为40%、T4为50%。他的研究发现：总剂量每增加1Gy，局部控制率可以增加2%，而在特定的总剂量中，总疗程每延长1d，局部控制率下降1%，因而为达到相同的肿瘤控制率，延长1天照射时间需要外加0.5～0.7Gy的剂量来补偿由于肿瘤干细胞的加速再增生所造成的影响。多因素分析证实治疗时间的延长是影响局控率的一个独立预后因素。所以，在扁桃体癌的治疗中，尽量减少不必要的治疗中断，治疗按计划完成，并且外照射与近距离治疗的间隔时间也要尽量缩短。

3.扁桃体癌放疗并发症　扁桃体癌放射治疗后的并发症包括口干、黏膜干燥、纤维化。严重的晚期放射并发症包括下颌骨坏死、慢性吞咽困难、放射性骨肉瘤等。Withers报道在676例中有71例（11%）发生严重晚期并发症，其中黏膜（24例）、骨（32例）、肌肉（21例），而以骨为最高。通过LQ模式计算，以肌肉和骨的3级、4级晚期并发症为观察指标，肌肉和骨的α/β值分别为3.1Gy和0.85Gy。因而总剂量及每次剂量是影响晚期并发症的主要因素，55Gy、65Gy、75Gy照射时肌肉的晚期并发症分别为2%、5%、13%，骨的晚期并发症分别为4%、8%、18%，差异有显著性。采用超分割放射治疗时，两次照射的时间间隔要足够长，至少大于6小时，以使亚致死性放射损伤得到修复。