六、讨论

原发性高血压引起的肾损害通常称为良性肾硬化，它首先影响肾小球前的动脉血管，主要是入球小动脉和小叶间动脉。表现为小动脉中层的血管平滑肌细胞被结缔组织取代，还常有透明样物质（血浆蛋白）在内膜下的蓄积（玻璃样变性）。作为与小动脉病变相关的肾小球和肾间质小管则出现缺血，表现为肾小球毛细血管基底膜缺血性皱缩，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩，间质多灶状淋巴和单核细胞浸润，可伴纤维化。病变晚期可见肾小球硬化和严重的肾间质小管损伤，即肾小管多灶状和片状萎缩，部分代偿性肥大，肾间质纤维化。免疫荧光无特异表现，一般无免疫球蛋白及补体的沉积，电镜检查与光镜所见一致。

本病例病理特点为光镜下肾小球主要表现为缺血性硬化和缺血性皱缩，肾小管上皮细胞空泡变性，多灶状萎缩，肾间质炎症细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁内膜明显纤维组织增生，部分呈葱皮样改变，细动脉玻璃样变，管腔狭窄、闭塞。免疫荧光无免疫球蛋白及补体的特异性沉积。电镜所见与光镜基本一致。所以根据病理，结合临床该患者考虑高血压病小动脉硬化引起的肾损伤。

高血压肾损害临床主要表现为蛋白尿及肾功能受损。未能有效控制血压的患者，随着时间的推移会逐渐出现蛋白尿，蛋白尿的出现提示肾小球毛细血管对大分子物质的通透性增加，说明继发了肾小球的损伤。近年来的研究显示，高血压可导致肾小球脏层上皮细胞的损伤，使滤过屏障受损。多数研究显示，轻-中度原发性高血压患者已经存在肾血管阻力的增加，肾脏血流量减少而肾小球滤过率可以正常或不正常（表现为GFR的升高）。

高血压肾损害的诊断主要基于临床表现，通常不需要常规进行肾穿刺活检进行病理检查证实。但本例患者既往无明确的高血压病史，所以需进行肾穿刺活检进行病理检查证实。(https://www.daowen.com)

高血压肾损害治疗的根本措施就是积极进行有效的血压控制，良好的血压控制，可以避免或减轻其对靶器官（包括肾脏在内）造成损害。对高血压合并肾损伤的患者建议血压控制目标为＜130/80 mmHg。而对于高血压患者的治疗包括生活方式和饮食的调整以及药物治疗。

本例因无慢性肾脏病病史，亦无高血压、糖尿病等慢性病史，B超显示双肾大小正常，因此不排除急性肾衰或慢性肾脏病合并急性肾衰可能，为明确诊断，挽救患者肾功能，因此选择肾穿刺活检，以明确诊断，指导治疗。现患者肾穿刺活检提示患者为高血压肾病，病理已确定慢性病变位置，因此患者慢性肾脏病方面采取了健康教育、饮食指导以及血压管理的治疗方案。

（黄祖奕）