六、讨论

老年患者不明原因的蛋白尿及肾功能损害，需要排除血液方面疾病继发的肾脏病，最常见的就是骨髓瘤相关肾病，除此以外，还有早于骨髓瘤疾病之前的状态，仅仅是肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy，MGP），也就是骨髓检查中浆细胞的比例还未达到骨髓瘤的标准，但是体内异常的单克隆免疫球蛋白却造成了肾脏系统或（和）其他系统，如皮肤、舌、神经系统、心脏、消化系统损害的疾病，这类疾病种类繁多，包括肾脏淀粉样变、轻链沉积病、重链沉积病、纤维性肾小球肾炎、轻链管型肾病等等。其实单克隆丙种球蛋白病不但能导致多种肾小球疾病，而且也能导致肾血管、肾小管及肾间质疾病，因此肾内科医生极其需要提高对这类疾病的认识。而且，MGP肾损害常发生于老年人，在已进入老龄化社会的今天，提高对这类疾病的认识及诊治水平就更显迫切。相关疾病有几个重要概念及术语：①MGP：又称单克隆免疫球蛋白血症，是指血中出现了由单一克隆浆细胞或B淋巴细胞分泌的异常免疫球蛋白和/或其片段（轻链或重链，后者少见）的疾病。此免疫球蛋白及其片段又被称为M-蛋白（M-protein）或副球蛋白（paraprotein）。MGP常由多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（WM）、B细胞淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病等恶性病，或意义未明的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of unknown significance，MGUS）引起。②MGUS：指血中发现M-蛋白，但其血清M-蛋白浓度＜3g/L，骨髓浆细胞＜10%，且无上述恶性病及M-蛋白相关器官损害的疾病。MGUS存在3种转归：始终保持原状并不转变成恶性病；在疾病过程中转变成上述某种恶性病（如IgM型MGUS转成WM，其他免疫球蛋白或轻链型MGUS转成MM）；虽仍为MGUS，但其M-蛋白已沉积器官组织导致损害。③具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）：指MGUS患者的M-蛋白通过直接作用（沉积肾脏）或间接作用（如激活补体）导致的各种肾损害。

而诊断MGRS需要通过血尿血清蛋白电泳、免疫固定电泳，血尿游离轻链，骨髓穿刺活检以及肾穿刺活检等手段来确诊，最主要的肾组织病理检查要强调：①光学显微镜检查：需增加刚果红染色（除外或肯定淀粉样变病）。②免疫荧光和/或免疫组化检查：应做轻链κ及λ。另外，单克隆IgG阳性时还应该做它的亚类IgG1至IgG4的染色检查。③电子显微镜检查：需要特别注意异常的免疫球蛋白和片段等特殊结构沉积物在肾小球、肾血管及肾间质的沉积。(https://www.daowen.com)

该患者虽然在血尿中监测到了异常的M蛋白和轻链，但是肾穿刺活检未发现异常的丙种球蛋白的沉积，所以不符合MGRS的诊断，其肾脏损害考虑其他原因造成，比如慢性的肾盂肾炎或药物性的肾损害，综合临床和病理，最终诊断：①意义未明的单克隆免疫球蛋白血症；②慢性小管-间质性肾炎；③肾功能不全；④高血压病。由于彩超提示肾脏大小基本正常，我们考虑肾脏并不完全是慢性损害，试用了激素后，患者肾功能有明显好转但未完全正常，摆脱透析。建议患者长期随诊，若出现肾功能快速进展或血液系统损害，需及时骨髓检查。

（袁　毅）