二、预防
普通住院患者中急性肾损伤的发生率约5%，而ICU重症患者AKI的发病率高达20%～50%。研究表明从20世纪50年代以来，AKI的发病率逐年增加，其病死率并未降低因医学发展，尤其是肾脏替代治疗（RRT）技术的进步发病率明显下降，ICU内重症患者合并AKI的病死率仍居高不下。多项研究早已证明AKI是重症患者预后不良的独立危险因素，一旦AKI没有早期诊断、有效控制而进展为终末期肾病，会因治疗手段匮乏、病情难以逆转而明显影响预后。因此，需要在AKI期间，甚至在更早的临床阶段，早期识别高危因素并采取积极有效的干预措施，以期改善AKI患者预后。
（一）预防急性肾损伤的一般措施
寻找病因，积极纠正可逆性的肾前性或肾后性因素是预防AKI的首要环节。目前已经认识到ICU重症患者出现AKI的主要诱因包括：肾脏低灌注、全身性感染/全身炎症反应综合征及使用或接触直接肾毒性的药物毒物；且多数病例往往多种损害因素同时存在；此外心脏手术、造影剂、年龄、高血压、肾脏病、糖尿病、肝衰竭、机械通气、横纹肌溶解、免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、心力衰竭以及时程过长/过复杂的手术等均是导致AKI的危险因素。
此外，应注意到上述病因中亦存在着次级危险因素，能够导致患者发生AKI的风险增加。例如心脏手术患者中，主动脉夹闭时间、体外循环时间（尤其是超过70分钟者）、有脉与无脉搭桥时间、常温与低温手术、血液滤过、体外循环与非体外循环冠状动脉搭桥手术等因素都与AKI相关；又如肾毒性药物中，非甾体消炎药可抑制前列腺素合成酶，使前列腺素生成减少，导致入球小动脉收缩，肾血流量减少，肾小球滤过压降低；血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，可舒张出球小动脉，降低肾小球灌注压，导致肾小球滤过率降低；免疫抑制剂环孢素和他莫克司，均有剂量依赖性收缩入球小动脉作用，可导致肾血流量减少，GFR降低；多种抗生素，尤其是氨基糖苷类抗生素，可经过肾小球滤过，并对肾小管有高亲和力，通过细胞膜吞饮方式，大量积聚于肾皮质及肾小管，引起肾小管肿胀及肾小管坏死，导致肾功能急性减退。
可见，在AKI的一级预防中应高度重视危险因素的存在，在肾损伤的早期阶段即开始非药物干预措施，如清除或减少任何肾损伤因素，确保肾脏灌注等。对于各种原因如严重感染、外伤、失血等引起的有效循环血容量不足均应积极控制病因，同时补液扩容以维持足够的肾脏灌注。心力衰竭患者给予治疗原发病、改善心功能，从而改善肾灌注。对于肾后性因素，积极通过影像学技术排查，在相应专科配合下有效解除梗阻。有AKI高危因素的人群，如高龄、已有肾脏血流灌注不足者、原有慢性肾脏病、糖尿病、高血压、肝病、大手术或介入手术后、因病情需要应用多种药物者，随时监测原发病情变化、每天出入量、血容量、心功能状态等，及时处理各种缺血因素，避免肾损伤进一步加重。避免或减量使用具有肾毒性的药物，防止AKI发生及进展。
（二）预防急性肾损伤的具体措施
2010年欧洲重症医学会危重症肾脏病专家组颁布了《预防ICU内肾损伤、保护肾功能指南》和2012年改善全球肾脏病预后组织发表指南，对AKI预防措施中的液体复苏、利尿剂、血管活性药物、激素等具体措施提出了基于循证医学的具体意见及推荐级别。
1.液体复苏
（1）确定或疑似脱水患者应给予液体复苏（推荐级别1C）。
（2）晶体液、人血清蛋白、明胶或低取代级羟乙基淀粉均可作为复苏液体，目前尚缺少证据支持哪一种最好。
（3）全身性感染患者应避免应用10%羟乙基淀粉250/0.5（推荐级别1B）或其他高分子的羟乙基淀粉，避免使用低分子右旋糖酐（推荐级别2C）。
（4）为防止造影剂相关性肾损伤，推荐应用等张性液体进行积极补液（推荐级别1B），尤其是急诊介入操作，建议静脉输注碳酸氢钠。
（5）为预防药物性肾损伤，建议应用等张性液体进行积极补液（推荐级别2C）。
在引起AKI的诸多因素中，低血容量是最常见的病因，及时补液，优化血流动力学参数，纠正任何原因引起的脱水，恢复有效循环容量均对肾功能有益，并能够减少进一步的肾损伤或促进肾功能的康复。补液时最好具备血流动力学监测条件，以指导补液，补液过多过快会造成机械通气时间延长、腹内压增加等，这些因素也是导致或加重AKI发生的危险因素。
晶体液对AKI的影响。葡萄糖可作为自由水的替代物用于纠正高渗状态。晶体液常用于细胞外容量不足的患者，但可能引起血氯升高，导致高氯性酸中毒和肾血管或其他内脏血管收缩，影响肾脏灌注，导致或加重AKI。
胶体液扩容对AKI存在不利影响。目前认为胶体液扩容效果优于晶体液，具体效果取决于浓度、平均分子量。但是大量补充胶体液会引发高渗性GFR下降和肾小管渗透性损害，尤其是对于全身性感染患者。清蛋白由于不易获得及经济等原因不推荐常规用于液体复苏。2001年的SAFE研究用4%的清蛋白或生理盐水液体复苏时，两者在疗效、并发症（如肾功能损害）等方面均不存在任何差异。明胶的平均分子量为30 kDa，其扩容效应比清蛋白和羟乙基淀粉差，由于大剂量使用明胶可能传播朊病毒、刺激组胺释放以及影响凝血，目前已不推荐使用。右旋糖酐为单链多糖类，分子量40～70 kDa，扩容效果较好，但其具有过敏性，且影响凝血，若应用剂量大于1.5 g/（kg·d）可导致AKI，因此在具有AKI高危因素的患者应尽量避免或少用低分子右旋糖酐。羟乙基淀粉是一类由支链淀粉衍生出的高分子量复合物，其生化学特性主要是由葡萄糖分子的羟乙基取代程度（即取代级）、平均分子量和葡萄糖C2位与C6位上羟乙基基团的个数比（C2/C6比率）决定的。取代级决定羟乙基淀粉的半衰期，平均分子量决定其扩容效力，C2/C6比率则决定羟乙基淀粉代谢的快慢。羟乙基淀粉的平均分子量越大，取代级越高，C2/C6比率越高，其在血管内的驻留时间就越长，扩容强度越大，但也越容易在人体内蓄积，对凝血系统和肾功能的影响也越显著。对不同种类羟乙基淀粉溶液进行研究比较发现，低分子量、低取代级及低C2/C6比率的羟乙基淀粉其扩容持续时间虽不如高分子量者，但对红细胞聚集和血浆黏滞度等血液流变学指标的改善作用却强于后者。
尽管《严重感染和感染性休克治疗指南》认为晶体液和胶体液均可选用，但有研究显示，接受羟乙基淀粉的全身性感染患者发生急性肾衰竭、少尿和肌酐峰值升高的危险明显增高。提前终止的VISEP研究也得出了类似的结论。有研究发现报道，10%轻乙基淀粉可增加心脏手术后AKI的发生率，且呈剂量依赖，羟乙基淀粉用量超过14 mL/kg发生AKI概率明显增加。2012年Pemer等在《新英格兰医学杂志》发表文章，比较严重感染患者使用羟乙基淀粉130/0.4和林格液进行液体复苏，结果发现羟乙基淀粉130/0.4组AKI发生率、CRRT使用率和90天病死率均明显高于对照组林格液组。此外，羟乙基淀粉可沉积于组织并诱发瘙痒，该不良反应具有剂量依赖性。因此，合并AKI高危因素的患者应慎重使用羟乙基淀粉，尤其是大剂量、长疗程使用。
2.利尿剂
髓襻利尿剂不能用于预防或延缓AKI发生（推荐级别1B）。
理论上襻利尿剂可能具有某些优势，包括预防肾小管阻塞、增加肾血流量以及减少髓质氧耗。2007年一项全球性的调查显示70%的ICU医师会选择襻利尿剂治疗AKI。但迄今为止仅有少数研究对利尿剂预防AKI的作用进行了报道，而且多集中于预防造影剂相关性肾病和心脏术后AKI，结果表明利尿剂对造影剂相关性肾损伤以及术后AKI均无保护作用，术后AKI患者应用呋塞米还可能导致血清肌酐水平升高。对于已确诊肾衰竭的患者，已有的临床研究以及荟萃分析发现利尿剂对肾功能、病死率等指标均无积极作用，甚至增加听力丧失等耳毒性不良反应的发生。
总之，现有证据均不足以证明利尿剂具有肾保护作用，对AKI的预防和治疗并无明确的疗效，对改善AKI自然病程亦无帮助。另一方面，利尿剂的主要目的是治疗液体过多，但若利尿剂无法达到改善液体过多的预期目标，必须尽早停药以减少耳毒性等不良反应，避免因此延误患者接受肾脏替代治疗的时机。
3.缩血管药物以及正性肌力药物
（1）建议平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）维持于≥60～65 mmHg的水平（推荐级别1C），但具体的血压目标应个体化。研究表明对感染性休克，保持MAP＞60 mmHg是合适的；另有研究也发现，与MAP≥65 mmHg比较，MAP≥85 mmHg并不会产生额外的肾保护收益。还必须明确的是该血压控制目标并非绝对标准，对于合并心血管疾患、糖尿病、高龄或腹内压增加等患者，目标血压都应该根据具体情况遵循个体化原则。(https://www.daowen.com)
（2）由全身性感染或全身炎症反应综合征导致血管舒张异常的低血压，推荐在积极液体复苏时，以去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正低血压的一线用药（推荐级别1C）。
（3）小剂量多巴胺对AKI不具保护作用（推荐级别1A）。
1990年左右所谓的小剂量的“肾保护剂量”的多巴胺在AKI的预防和治疗中非常盛行，尤其是对少尿型AKI更为普及。但20世纪90年代后大量前瞻性研究包括荟萃分析均证明尽管小剂量多巴胺能增加尿量，但既不能缩短AKI的病程，也无任何预防和治疗作用。近年来还发现，多巴胺可增加交感神经兴奋性和去甲肾上腺素的释放，从而导致肾脏血管的收缩、心律失常和心肌缺血，进而会诱发AKI发生。因此，现已不主张用多巴胺来预防或治疗AKI。
其他药物，诸如多巴酚丁胺、多培沙明、去甲肾上腺素，甚至血管加压素等，迄今亦无前瞻性临床对照研究证明其肾保护作用。
4.扩血管药物
（1）当患者的低血容量状态已经纠正并在严密的血流动力学监测下可以应用血管扩张剂（推荐级别2C）
（2）非诺多泮不建议用于造影剂相关性肾损伤的预防（推荐级别1B）。
（3）茶碱类药物不推荐用于减少造影剂相关性肾损伤的风险（推荐级别2C）。
（4）利钠肽对重症患者AKI无保护作用对心脏外科手术患者可考虑应用（推荐级别2B。
组织灌注的减少可导致神经内分泌激素的激活、交感神经张力增加、内皮素释放以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，以维持血压，但其代价就是内脏或肾血管的收缩。因此，理论上血管扩张剂可能会对肾功能产生积极有利的影响。
非诺多泮为新型高选择性多巴胺A-1受体激动剂，具有优先扩张肾血管和内脏小血管的作用，不影响α-和β-肾上腺素能受体和多巴胺A-2受体，可降低肾血管阻力，增加外髓的血流量和GFR，促进尿钠和水排泄，并能减轻造影剂的肾毒性，保护全身性感染患者的肾功能。2008年一项荟萃分析研究包含了1059例心脏外科手术后患者，连续应用非诺多泮明显减少RRT的需要和病死率。一项荟萃分析包括了16项随机研究的1290例重症和外科患者，发现应用非诺多泮减少AKI的发生，减少RRT需要和病死率。但迄今为止，尚无大型临床随机对照研究证明非诺多泮能够预防造影剂相关性肾损伤的发生。
磷酸二酯酶抑制剂具有血管扩张以及正性肌力作用。已有10项对照研究评估了茶碱类药物预防造影剂相关性肾损伤的疗效，在茶碱能否降低输注造影剂后肌酐升高方面结果并不一致，随后的三项荟萃分析亦未能达成统一意见，且心血管事件发生率明显增加，权衡利弊磷酸二酯酶抑制不推荐用于预防造影剂相关肾损伤。
目前用于临床的利钠肽种类有阿那立肽、乌拉立肽和奈西立肽，早期动物研究显示利钠肽具有通过降低入球小动脉阻力及增加出球小动脉阻力来增加肾血流量、尿钠排泌，增加GFR，抑制肾小管重吸收。2004年一项随机对照试验研究发现伴有心力衰竭和早期肾功能不全的心脏外科手术后患者，连续应用阿那立肽明显减少RRT。2007年一项研究结果发现射血分数下降的心脏外科手术后患者应用脑钠肽效果甚至更好，可以缩短住院时间和降低180天病死率。但是最近一项荟萃分析发现对急性失代偿的心力衰竭患者应用奈西立肽增加肾衰竭风险和死亡风险。故目前无大规模临床研究来证实利钠肽具有上述有利作用，不推荐使用利钠肽来预防AKI。
其他具有血管扩张作用的药物还包括中枢肾上腺素能受体阻滞剂可乐定、己酮可可碱、依诺昔酮、左西孟坦、前列腺素E以及血管紧张素阻滞剂等均在某些小样本、单中心，或非随机性研究中显示出肾保护的作用，但均需更多的大样本临床研究进一步证实。
5.内分泌调节与活性蛋白C
（1）不推荐将强化胰岛素治疗常规用于重症患者（推荐级别1A）。血糖控制对于对阻止1型或2型糖尿病肾病发生已被公认。早期大型临床对照研究证实强化胰岛素治疗对外科手术后ICU患者具有积极意义，但是2009年NICE SUGAR研究却并未发现强化胰岛素治疗对重症患者的积极意义，且强化胰岛素治疗组的病死率和低血糖事件的发生率均显著高于对照组，基于此项研究强化血糖控制已不推荐作为重症患者的常规治疗措施，目前推荐若条件允许并保证安全的情况下可以推行个体化的血糖控制方案，但该方案应尽最大可能避免发生低血糖事件，重症患者的血糖控制应＜8.4 mmol/L（150 mg/dL）。
（2）不推荐甲状腺素（推荐级别2C）、促红细胞生成素（推荐级别2C）、活性蛋白C（推荐级别2C）和糖皮质激素（推荐级别2C）用于AKI的常规预防。有部分动物实验提示胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、左甲状腺素钠、促红细胞生成素、活性蛋白C以及激素等药物通过直接或间接作用影响肾脏功能，并有助于缺血性肾损伤的康复，但上述药物均未见阳性的临床试验证据能够证实其对AKI的积极价值，因此不做推荐。
6.代谢干预
（1）处于AKI风险的患者应补充充足的营养，建议经肠内途径补充（推荐级别2C）。
（2）由于研究结论相互矛盾，口服和静脉用N-乙酰半胱氨酸（NAC）不建议用于术后AKI预防（推荐级别1A）。对于造影剂相关肾损伤高风险人群，在积极水化、碱化后，建议口服NAC预防造影剂相关肾损伤，不建议单独口服NAC预防AKI（推荐级别2D）。
（3）不建议硒用于AKI的常规预防（推荐级别1B）。近期有小型单中心研究表明补充硒剂能够令RRT的使用从43%降低至14%，但后续的大型随机对照研究尽管发现血清硒浓度和谷胱甘肽过氧化酶水平增加，但未能再现减少RRT的收益。因此现有证据亦不支持上述营养制剂的常规补充。
迄今临床上仍缺乏药物有效治疗AKI，但相信随着对其病理生理机制的深入认识，会有更多更新的药物出现，为未来AKI带来新的治疗契机。