血管通路的种类
血管通路形式多种多样，概括起来包括两大类：临时性血管通路及永久性血管通路。目前常用的形式有动静脉内瘘、PTFE人造血管通路、经皮留置式中心静脉插管。
（一）临时性血管通路
临时性血管通路主要用于急性肾功能衰竭和中毒的抢救治疗，有些慢性肾功能衰竭的患者病情恶化而又无永久性血管通路时，也需要用这种方法。
中心静脉插管所选择的血管为：颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉。关于中心静脉插管，K/DOQI指出：①推荐超声引导下穿刺，以减少置管手术的并发症；②必须进行影像学检查（X射线）确定插管的深度，对于颈内静脉和锁骨下静脉插管，管的顶端应当达到腔静脉与右心房连接处水平，以保证足够血流量；③插管的最佳位置是右侧颈内静脉；④最好不在准备做瘘的一侧插管。
1.颈内静脉
（1）颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.0 mm、13.0 mm和14.6 mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0 mm和13.3 mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4 mm、12.7 mm和9.3 mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。
（2）部位选择：右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选右颈内静脉为宜。从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉在该段位置变化较大，故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有不少难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内（锁骨上小凹）。中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。
（3）穿刺技术：患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧（因多选右侧穿刺），操作者站于患者头端。穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。在选定的部位处，用5 mL注射器抽1%利多卡因5 mL局部麻醉并试穿，针尖对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30°～45°，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血液为止，防止穿透静脉后壁。成功后改用Arrow穿刺包内的穿刺针进行穿刺。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据患者的具体情况而定，一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，右侧为13.3～14.3 cm，左侧为15.8～16.8 cm。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。
（4）失误防范：①颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓；②穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤；③穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸；④选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。
2.锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3～4 cm，直径1～2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌，后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5 cm的前斜角肌隔开，下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5 mm，该静脉的管壁与颈深筋膜、第1肋骨膜、颈斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流（图6-1）。
图6-1 双腔导管置管示意图
（1）部位选择：穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5～1.0 cm处。从解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。一般情况较好的患者取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15°并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克患者应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。
（2）穿刺技术：①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。②进针的深度通常为2.5～4.0 cm，应随患者胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。
（3）失误防范：①穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。②与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。导管欲达上腔静脉左侧需插入15 cm，右侧则插入12 cm。
3.股静脉
穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2～3 cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.0 cm。穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30°～40°刺入。要注意刺入的方向及深度，穿刺针朝向心脏方向，稍向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回血，如无回血，可慢慢退回针头，稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。置管方法与锁骨下静脉同。经皮股静脉穿刺置管法建立临时血管通路不仅适合急性肾功能衰竭，尤其适合慢性肾功能衰竭（已做内瘘尚未成熟者）需做血液透析的患儿。有报道导管留置时间2～3天，血流量满意，透析效率尚可，缺点是股静脉置管影响患者下床活动（图6-2）。
图6-2 股静脉穿刺示意
（二）长期血管通路
动静脉内瘘是由Berscia和Cimino创造的，故又称Berscia-Cimino血管瘘，它包括直接动静脉内瘘（direct A-V fistula，DAVF）及移植动静脉内瘘（graft A-V fistula，GAVF）。
1.直接动静脉内瘘（DAVF）(https://www.daowen.com)
取患者四肢浅表动脉及邻近的静脉，如桡动脉-头静脉，桡动脉-肘前静脉，尺动脉-贵要静脉，胫后动脉-大隐静脉。根据患者血管条件和术者习惯可做端侧血管吻合、侧侧血管吻合或端-端血管吻合。术后按常规给患者一些抗凝药以防血栓形成，还应密切观察患者，如在静脉侧扪及震颤或听到血管杂音，表示直接动静脉内瘘通畅，否则，应怀疑有血栓形成，应及时处理。原则上应在直接动静脉内瘘“成熟”后使用，通常需2～4周；如在特殊情况下需提前使用内瘘，最好只穿刺一针作为动脉血路。目前多用钛轮钉吻合血管制作内瘘，方法简单，不需缝合，手术时间短。吻合血管口径可由轮钉内径来控制，不易形成狭窄或过分膨胀。
2.移植动静脉内瘘
当无法选择患者自身血管做直接动静脉内瘘时，才考虑采用移植动静脉内瘘（graft arterio venous fistula，GAVF）。常用的移植血管有自身血管（大隐静脉）、同种异体血管（活体或尸体血管）、异种血管（牛颈动脉）和人造血管（聚四氟乙烯，PTFE）。移植动静脉内瘘最好在手术4周后使用，使用前，应明确移植血管的部位和手术方法，不要在襻型移植血管拐角处穿刺，穿刺点应距吻合口3 cm以上；拔出穿刺针后压迫止血时间应比直接动静脉内瘘的长，以达到充分止血的目的。
（三）内瘘的并发症
1.血栓形成
（1）血栓形成原因：早期（术后24小时内）血栓形成原因：①血管条件差（如血管太细，曾发生过血栓性静脉炎、血管痉挛）；②术中损害血管内皮，吻合时动静脉对位不良，吻合口旋转，术后漏血补针缝合；③高凝状态；④血容量不足、低血压等原发病合并周围血管病变（如糖尿病，红斑狼疮等）。晚期血栓形成原因：①内瘘使用不当或止血方法不对；②局部感染；③低血压、脱水、失血；④使用rHuEPO；⑤动脉化的静脉内膜增生。
（2）血栓形成临床表现：透析时血流量不足是血栓形成早期表现，继而发现吻合口处搏动、震颤和杂音减弱或消失。如静脉端有血栓则表现为透析时静脉压明显升高。
（3）血栓形成处理：早期血栓形成，应立即拆开吻合口前壁缝线取栓，或用Fogarty导管取栓。局部溶栓疗法费时费事，成功率不高。如血栓已机化只好放弃，在近心端重新吻合造瘘。
（4）血栓形成的预防：术中用肝素盐水冲洗血管腔，如患者高凝可静脉注射肝素20～40 mg，必要时术后24小时内全身肝素化。术后包扎不宜过紧，避免受压、脱水和低血压。为防止血栓形成可以口服抗凝药（如华法林）和抗血小板聚集药（双嘧达莫或阿司匹林等），保持试管凝血时间不少于10分钟。经常保护内瘘非常重要，正确地穿刺，压迫止血用力要适当，严禁在瘘侧上肢测血压和静脉输液或采血，避免脱水、低血压，纠正贫血（特别用rHuEPO）不宜太快。
2.感染
（1）内瘘感染临床表现：①局部表现：表浅皮肤炎症、蜂窝织炎或脓肿形成。炎症也可侵犯血管壁，以致血管破溃出血。炎症也易导致血栓形成，造成血管闭塞。②全身表现：少量细菌或毒素可以进入血液，引起毒血症和菌血症。
（2）感染的处理：瘘局部感染可暂停使用，改用暂时性通道。有脓肿形成及时切开引流。全身应用抗生素。败血症一经诊断，要根据细菌敏感试验选择敏感抗生素。移植血管或人造血管感染常可导致严重并发症，如感染性肺栓塞、心肌脓肿、细菌性心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎等。处理应紧急切开引流血管间隙脓肿，一律切除移植血管，全身应用敏感抗生素。
（3）感染预防：穿刺时皮肤严格消毒、无菌操作，尽量不重复使用穿刺针，否则要严格消毒。一般穿刺前不用局部麻醉药，不固定穿刺点。透析结束压迫止血也要无菌操作。
3.动脉瘤
（1）临床表现：动脉瘤分真性动脉瘤和假性动脉瘤。动脉化的静脉发生局部扩张并伴有搏动，称为真性动脉瘤；由于穿刺部位出血、在血管周围形成血肿并与动脉相通，伴有搏动者称为假性动脉瘤。动脉瘤多由于反复穿刺或不正确穿刺造成。彩色多普勒超声检查可以显示动脉瘤的部位、范围、动脉壁的破损情况，特异性和敏感性达100%。假性动脉瘤依据伤后时间及病理改变分为3期：急性期（血肿形成及血液凝固期）、瘤体形成期、假性动脉瘤完善期（瘤体增大期）。成熟的囊壁为致密结缔组织，无肌层和上皮被覆。
（2）治疗原则：假性动脉瘤急性期以压迫止血为主，利用经验或辅助检查准确判断出血点，加压止血。手术治疗是假性血管瘤唯一有效的彻底解决方法。根据病变部位、范围和动脉破口的大小以及是否合并有动脉狭窄或动静脉瘘等选择术式。手术术式：假性动脉瘤瘤体切除+血管重建（动脉破口缝合修补、动脉端端吻合及血管移植）。
4.窃血综合征
患者在施行内瘘术后出现末梢血流量不足而导致末端苍白、发凉、麻木等一系列缺血症状，称之为窃血综合征，多发生在桡动脉-头静脉侧侧吻合术者。当桡动脉与头静脉做侧端吻合时，桡动脉血液及部分尺动脉血液流入压力较低的头静脉，使末梢缺血。端端吻合可以避免这一症状。行动静脉侧侧吻合术时，吻合口不宜过大，一旦出现窃血综合征，采用手术方法结扎桡动脉远端可使缺血症状减轻。
5.手肿胀综合征
常发生于行动静脉侧侧吻合术者，由于部分动脉血流通过吻合口传送到静脉，使静脉压增高，静脉回流受阻，导致毛细血管内压升高，干扰淋巴回流，从而产生手部严重肿胀，称为手肿胀综合征。内瘘侧手腕部进行性肿胀、疼痛，手背静脉曲张，手指瘀血，出现冻疮样改变（暗红、发痒、皮肤溃疡或坏死）。手部皮肤还可发生湿疹样变化，常见手指有色素沉着。有些肿胀为一过性，不必特殊处理。如由于侧侧吻合口过大所致，可结扎吻合静脉。
6.高输出量性心力衰竭
当吻合口分流的血流大于心输出量的20%时，回心血量增加，特别是有器质性心脏病者，或心肌贮备能力下降者，或老年患者，容易发生充血性心力衰竭。缩小吻合口口径或用钛轮钉制作内瘘可以避免高输出量性心力衰竭的发生。
（彭耀尧）