四、适应证
美国血浆置换协会2010年制订的血浆置换指南中，将血浆置换的适应证分为四类，Ⅰ类：血浆置换作为一线治疗方法、疗效确切；Ⅱ类：血浆置换作为二线治疗方法、作为辅助治疗；Ⅲ类：血浆置换的疗效尚不明确，应用需要个体化，如脓毒症和多器官衰竭；Ⅳ类：已有的证据表明血浆置换为无效或者有害。符合下列条件者可以采用血浆置换治疗：①被清除物质的分子量大（＞15000D），一般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液透析不能清除；②被清除物质半衰期长，内源性清除速度远不及血浆置换，血浆置换应用可保持较低的致病因子的血清浓度，为原发病的治疗创造条件；③被清除物质致病性强，且传统的药物治疗无效。
（一）肾脏疾病
临床实践表明符合Ⅰ类适应证者包括抗肾小球基膜病、血栓性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血症、ANCA相关性急进性肾炎、肾移植后超急性或急性抗体介导的排异反应（AMR）、肾移植后局灶阶段性肾小球硬化复发、噻氯匹定/氯吡格雷相关的血栓性微血管病。符合Ⅱ类适应证有溶血尿毒症综合征（除外抗H因子抗体导致HUS）、多发性骨髓瘤相关的管型肾病。符合Ⅲ类适应证有肾移植高敏受者、环孢素/他克莫司相关的血栓性微血管病。Ⅳ类适应证有吉西他滨/奎宁相关的血栓性微血管病。
（1）抗肾小球基膜病（抗GBM病）：目前已明确抗GBM抗体是抗GBM病的致病因子，其靶抗原是肾小球基膜Ⅳ型胶原α3链C端，多数抗GBM抗体为IgG型，少数为IgA型。血浆置换问世之前，抗GBM病的病死率高达90%，血浆置换应用于临床后，患者的1年生存率提高至70%～90%。血浆置换能迅速降低血浆抗GBM抗体滴度，使血清肌酐水平下降，降低终末期肾衰竭的发生率。还能使90%患者的肺出血症状得到控制。治疗剂量建议每次置换1～1.5倍血浆量，连续治疗7～14天为1个疗程。
（2）HUS/TTP：HUS和TTP同属于血栓性微血管病。经典的HUS与腹泻及感染相关，血浆置换不影响患者的生存率和肾脏预后，ASAF不建议将血浆置换用于治疗经典的HUS。非经典的HUS及TTP的发病常与补体调节成分（如H因子）及vWF裂解（ADAMTS13）先天缺乏有关，也可因自身抗体抑制H因子或ADAMTS13活性所致。荟萃分析显示，血浆置换（FFP作为置换液）是成人急性非腹泻相关HUS及TTP的首选治疗方式。ASAF建议将非经典HUS（自身抗体相关）及TTP作为血浆置换的Ⅰ类适应证，而与基因突变相关的非经典HUS作为Ⅱ类适应证。建议每次置换1～1.5倍血浆量，1次/日，至血小板＞150×109/L，血LDH连续3天接近正常。
（3）ANCA相关性小血管炎：70%～80%ANCA相关性小血管炎患者伴有ANCA阳性。对于肾功能快速恶化需要透析的重症患者，在免疫制剂治疗的基础上接受血浆置换治疗者，肾功能改善明显好于单用免疫抑制剂者，但是在肾功能受损轻的患者中，免疫抑制剂加血浆置换组比单用免疫抑制剂治疗组并没有获得更大益处。推荐的治疗方案为：根据患者的临床表现，每天或隔日一次，每次置换1～2倍血浆量，持续7～10次为1个疗程，第一周内至少置换4次。
（4）新月体肾炎：肾小球新月体形成可见于多种肾脏疾病，如IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、感染后肾小球肾炎、感染后心内膜炎等。有研究报道，血浆置换可以使部分患者肾功能改善，虽然尚缺乏对照性研究说明行血浆置换治疗的益处，但是，对于肾功能急剧恶化患者，血浆置换也是一种可选择的治疗方式。
（5）FSGS：循环中通透因子是部分FSGS患者的主要发病机制，清除通透因子、增加机体对免疫抑制剂的敏感性可能使部分FSGS缓解。对于糖皮质激素联合细胞毒性药物治疗无效、易复发或难治性FSGS，一些小样本研究显示血浆置换治疗可以显著降低蛋白尿、缓解肾病综合征。对于肾移植后复发的FSGS患者，血浆置换液能够显著减少蛋白尿。ASFA推荐血浆置换为肾移植后复发的FSGS患者的首选治疗方式。治疗方案为每次置换1.5倍血浆量，连续3天，随后改为隔天置换1次，连续6次。
（6）系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎：血浆置换已广泛应用于系统性红斑狼疮的治疗。大部分研究结果证实，血浆置换对系统性红斑狼疮有益，可以清除狼疮患者循环中的抗-DNA抗体和免疫复合物，具有免疫调节和改善网状内皮系统功能的作用，但少数研究呈相反结论。ASFA建议可将血浆置换单独或与免疫抑制剂联合用于治疗重症狼疮（如脑病、弥散性肺泡出血），但不建议血浆置换治疗狼疮性肾炎（Ⅳ类适应证）。推荐治疗方案为每次置换1.5倍血浆量，每日或隔日治疗，3～6次为1个疗程。
（7）冷球蛋白血症：血浆置换可以清除冷球蛋白和免疫复合物，缓解临床症状。患者出现皮肤溃疡、肾脏损害、神经病变等明显的症状时，可单独应用血浆置换或者联合使用激素及细胞毒性药物治疗。ASFA推荐血浆置换为冷球蛋白血症患者的首选治疗方式，可选用传统血浆置换或双膜血浆置换，冷滤过也可以选择性清除冷球蛋白，但目前尚未广泛应用。推荐治疗方案是每次置换1～1.5倍血浆量，每隔1～3天治疗一次，治疗3～8次后根据病情决定是否继续。
（8）肾移植：血浆置换联合丙种球蛋白能够有效治疗急性抗体介导的免疫排异反应，有效率为55%～100%，但是对于慢性排异反应疗效不佳。ASFA推荐血浆置换为肾移植后抗体介导的急性/亚急性排异反应患者的首选治疗方式。对于存在高水平HLA特异性血浆肾素活性（plasma renin activity，PRA）抗体的患者（高敏受者），以及ABO血型不相容的患者，在移植前预防性强化血浆置换联合免疫抑制剂治疗，能使90%以上的患者顺利接受移植，1年肾脏存活率分别可以达到70%及80%。ASFA建议ABO血型不相容肾移植为血浆置换的Ⅱ类适应证。
（9）多发性骨髓瘤：50%多发性骨髓瘤患者合并肾损害，轻链毒性和管型肾病是重要原因之一。出现急性肾衰竭，血轻链蛋白水平高，且经肾活检证实为管型肾病的多发性骨髓瘤患者，可将血浆置换作为化疗及水化的辅助治疗。建议血浆置换方案为：每次置换1～1.5倍血浆量，每日或隔日治疗，2～4周为一个疗程，可用清蛋白置换液。
（二）脓毒症和多器官功能障碍综合征
血浆置换能清除血浆中的内毒素和炎性递质，脓毒症和多器官功能障碍综合征患者在传统治疗的同时行血浆置换，有助于提高患者生存率。
脓毒症是ICU患者死亡的主要原因之一，病死率高达28%～50%。血浆置换能非选择性清除血浆中的内毒素和炎性递质，同时以血浆作为置换液时，可以补充机体炎症过程所消耗的一些物质，如凝血因子、抗凝血酶皿等，在传统治疗的同时行血浆置换，有助于提高脓毒症及多器官衰竭患者的生存率。一项106例脓毒症或脓毒症休克患者的RCT研究表明，与传统治疗组相比，血浆置换联合传统治疗组患者的28天病死率明显降低。但是，由于血浆置换也能清除一些对抗炎症的递质，在脓毒症和全身炎性反应综合征的急性期慎行血浆置换，以免破坏促炎和抗炎递质之间的平衡，有学者建议在疾病早期行血浆置换效果较好。ASFA将合并多器官衰竭的脓毒症作为血浆置换的Ⅲ类适应证，建议根据患者的病情个体化选择血浆置换。
血浆置换可清除循环中蓄积的氨、芳香族氨基酸等毒素，同时可补充凝血因子，可作为急性肝衰竭患者肝移植术前的过渡性治疗。一项39例急性肝衰竭患者的回顾性研究表明，血浆置换可以有效改善患者凝血功能，纠正高氨血症及高胆红素血症，提高患者存活率，其中14例患者成功接受肝移植。ASFA将急性肝衰竭作为血浆置换治疗的Ⅲ类适应证。另外，由于血浆置换能够迅速清除血浆中游离的铜和血红蛋白，ASFA建议将血浆置换作为Wilson病相关的急性肝衰竭的首选治疗方式（Ⅰ类适应证），推荐置换液为血浆。
（三）神经系统疾病
临床实践表明符合Ⅰ类适应证有吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、慢性炎性脱髓鞘多发性神经病、儿童自身免疫性神经精神障碍合并链球菌感染、IgG/IgA相关脱髓鞘多发性神经病。Ⅱ类适应证有急性播散性脑脊髓炎、Rasmussen脑炎、视神经脊髓炎、Refsum病。Ⅲ类适应证有多发性硬化。Ⅳ类适应证有肌萎缩性侧索硬化症。
（1）吉兰-巴雷综合征（acute inflammatory demyelinating polyneurithy，AIDP）：抗周围神经节鞘磷脂抗体、抗神经节苷脂抗体是本病重要的致病因子。许多RCT研究表明，血浆置换能快速清除抗神经节苷脂抗体，患者的神经功能恢复，临床症状缓解。ASFA建议将血浆置换作为AIDP的一线治疗方式。美国神经病学会也建议中重度的患者行血浆置换治疗。(https://www.daowen.com)
（2）慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）：多项RCT研究表明，血浆置换后CIDP患者症状改善，是有效的治疗手段之一。ASFA建议将血浆置换作为CIDP的一线治疗方式。AAN也认为血浆置换能够有效治疗CIDP，并建议将其作为CIDP的一种短期治疗方法。
（3）重症肌无力：多数患者可以检出AChR。一些临床观察发现，血浆置换可使AChR抗体明显下降，显著改善患者的临床症状。ASFA推荐血浆置换作为重症肌无力的一线治疗方式。
（4）急性播散性脑脊髓膜炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）：对于激素疗效差的患者可行血浆置换和丙种球蛋白治疗。ASFA将ADEM作为血浆置换的Ⅱ类适应证，推荐方案为，以HAS为置换液，每次治疗1～1.5个血浆量，每天或隔天治疗，共治疗3～6次。
（5）儿童自身免疫性神经精神障碍合并链球菌感染（Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections，PANDAS）：一些观察性研究和RCT研究表明，血浆置换联合丙种球蛋白能有效改善PANDAS患者的症状，ASFA同样推荐血浆置换作为PANDAS的一线治疗方式。
（6）多发性硬化：本病发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、感染及自身免疫等多因素有关。研究表明，血浆置换可以作为多发性硬化的辅助治疗，在急性暴发性中枢神经系统脱髓鞘的治疗中可能有效，但是对进展性多发性硬化无效。
除此之外，血浆置换还可用于治疗Refsum病、急性弥散性脑脊髓炎、僵人综合征、系统性红斑狼疮的中枢神经系统病变、冷球蛋白血症相关性多发性神经病。
（四）代谢性疾病
推荐家族性高胆固醇血症为Ⅱ类适应证，甲亢危象为Ⅱ类适应证，淀粉样变性为Ⅳ类适应证。
（五）血液系统疾病
推荐纯红细胞再生障碍性贫血为Ⅱ类适应证，再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血为Ⅲ类适应证，免疫性血小板减少性紫癜为Ⅳ类适应证。
（六）结缔组织病
推荐抗磷脂综合征、重症系统性红斑狼疮为Ⅱ类适应证，类风湿关节炎、皮肌炎或多发性肌炎为Ⅳ类适应证。
（七）皮肤疾病
重型药疹、天疱疮、类天疱疮、重症银屑病、妊娠疱疹、迟发性皮肤卟啉病等。血浆置换可作为辅助治疗手段，以快速清除血液循环中的药物、代谢产物、抗体及免疫复合物，可加速皮疹消退，使病情迅速改善，同时减少激素用量。
（八）药物、毒物中毒性疾病
蛋白结合率高的毒物，血液透析和血液灌流清除效果不佳，血浆置换可能是最佳选择，如三环类药物、地高辛、茶碱、维拉帕米、地尔硫䓬及毒蕈中毒等。此外，原因不明的致死性中毒，无有效针对性解毒措施者也可以行血浆置换。
（九）其他疾病
I类适应证有蕈样肉芽肿病、肝豆状核变性、高黏滞综合征；Ⅱ类适应证有中毒（蘑菇及对硫磷等）；Ⅲ类适应证有急性肝衰竭、年龄相关的黄斑变性、输血后紫癜、伴多器官衰竭的脓毒症；Ⅳ类适应证有POMES、银屑病。
血浆置换无绝对禁忌证，以下情况属于相对禁忌证：包括对血浆、人血清蛋白等有严重过敏史，药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，精神障碍不能很好配合治疗者。