叙事医学带动医学人文教育
在临床医学教育中，医师言传身教的示范作用对于医学生医德、医者仁心的教育发挥着重要作用。这也就凸显了杜治政所提倡的“叙事医学应当贯穿于医疗全程的各个环节”。如果医师在医疗实践中，以身作则，亲身践行叙事医学的原则，基于临床规范化的程序，主动融合叙事医学所关注的人与人之间的关联性、人与人之间的共情、人类的情感等三个焦点，关照叙事医学所包含的医师与患者、医师与自己、医师与同事、医师与社会等四种关系，那么培养出来的医学生也会潜移默化地接受这种医学背景下的人文素养。反之，如果周围从上至下的大环境对待患者以冷漠、疏远、排斥的态度，医学生也同样会习以为常。因此，在医学教育中，身教的作用在某种程度上甚至大于言传。与患者感同身受、进行心与心之间的沟通是医学人文教育的重要组成部分，临床医师要做学生的楷模，以实际行动实践叙事医学，带动医学人文教育的深入发展。
（一）与患者及其家属建立联系
叙事医学的核心就是“建立关系”。斯坦福大学一篇12位作者的文献综述，系统总结了医师与患者建立关联的五种方法：
1. 有意识地去准备
迎接患者前花一分钟准备，集中精力面对眼前的患者。在这一过程中，医师给予患者的是一份关注，通过精心的准备，拉近与患者心灵的距离，而医师所获得的是患者的信任。信任是建立医患共同体的前提，而医患共同体是医患共同决策和患者依从的保证。
2. 专注地、完全地倾听
坐下、身体前倾、避免打断。这些身体语言传递的信息是“此刻你的事情是最重要的，我会用心倾听”，患者或家属感受到的是医师对自己的重视和医师全身心的在场。
3. 就最重要的事与患者达成一致
发现患者最关心、最担心的是什么，并将其列为优先考虑事项。很多情况下，医师认为最重要的事情患者未必认可，因为出发点不同——从一定程度上来说，医师考虑的仅为如何治愈疾病，而患者更多地考虑生活工作安排以及疾病和治疗对各种关系的影响等生活中的问题，在重大临床决策当中更是如此。因此，医师要从患者视角出发，感同身受，优先考虑患者的意愿和决定。
4. 理解患者的故事
考虑影响患者健康的生活情境，认可患者的努力，与他／她共同庆祝成功。临床实践案例表明，患者的生活、情感、人际关系对健康具有不可忽视的影响，跟患者探讨生活中的事件和人际关系对健康的影响，对临床治疗往往非常有效。此外，在患者生病期间，医师由于具有医学权威地位，对于患者有着重要意义——医师的认可对患者具有极大的鼓励作用，因此，对患者的点滴进步都要不吝称赞。
5. 探索患者给出的情感线索(https://www.daowen.com)
关注患者的情感、为之命名，并表示尊重。医学教育中几乎从来不会关注情感，不会关注学生的情感，也不会教学生如何面对患者和自己的负面情绪。因此，在面对愤怒、拒绝等负面情绪的患者时，应学会直面这些情感，告诉患者在治疗过程中这些消极的情绪都是正常的，表示尊重理解，并表现出支持的态度，会同患者一起走过困难的时期。当患者知晓自己病重时，因为不确定能否治愈，往往会呈现愤怒的情绪，其背后隐藏的往往是绝望。“谁都不想得病，您现在内心肯定是不舒服，这我们非常理解。但是这种病也有治好的先例，我们肯定会尽百分之百的努力，也请您一定要有信心，积极配合治疗”。类似的话做到了共情，拉近了医患距离，利用叙事的手段，更有利于医疗实践的进行。
（二）与患者或家属共同进行临床决策
叙事医学的来源之一是医患共同决策。研究表明，由医师向患者单向的信息传递和患者教育并不能有效提高患者的依从性。如果患者参与到医疗决策当中，并且医患交流不仅仅限于信息交换，而是包含医师主动地倾听、患者提问、医师用非专业性术语解释、提供各种治疗方案的信息，这种内容丰富的医患双向交流会使患者更容易参与到临床决策当中，患者的依从性也会有较大的提高。同样，在临床决策特别是住院患者的重大临床决策时，一定要倾听患者和家属讲述他们最担心和最关心的是什么，在现在的病情下，经过治疗后希望能有什么改观。医学生作为团队中时间相对灵活的成员，可以详细了解患者的生活情况，这样就会知道患者可能会接受什么方案、拒绝什么方案。如果患者有不切实际的期待也能及早发现，并告知实情。在临床决策中经常会遇到两难问题，仅靠生命伦理学四项原则的指导很难做出决定，因为原则之间具有一定的矛盾性。这时就要引入叙事伦理——要求医师在面对临床决策时，既进行伦理观察，又进行叙事认可。每一个伦理情境都是独一无二的，不寻求通过普适法则和原则解决具体的伦理问题。注重对患者生命故事的叙事理解，尊重患者故事的独特性，在理解的基础上想象患者的处境和难点，就此与患者或家属进行讨论，倾听他们讲述关心和担心的事情，在他们充分理解治疗方案利弊的基础上，与他们共同做出临床决策。医师与患者或家属进行临床决策谈话时，学生要在场观摩学习。
（三）通过叙事带动临床教学
叙事是人类认识世界、认识自身、塑造和传递知识、进行交往的重要工具，也表达着科学所不能表达的人类情感。如果能用叙事方式传授医学知识，把叙事医学融入临床教学中，用叙事的方法带教，则会产生一些常规教学方法所不能产生的效果。临床教学中，如果只是基于书本讲授知识，学生会觉得枯燥，也不容易记忆，但是，如果以讲故事的形式描述临床的真实病例，不仅提供症状，也讲述患者的生命故事——包括患者从开始患病的内心挣扎、就医过程中的心路历程、治疗期间对生活中的关系的深度思考等，并提醒学生注意情绪、社会关系等对病情和治疗的影响，用故事把知识点、医患沟通、医师职业精神有机整合到医学课堂上。这样不但有利于知识的记忆，学生也会自然而然地认识到面对患者时不能只看疾病，还应关注患者的疾病体验，认识到医生的关心对患者具有疗愈作用。此外，临床带教医师不能仅仅做知识的传授者，更应以身作则，亲力亲为，在教学过程中尊重患者的人格，与患者共情，体谅他们的疾苦，让学生在此过程中观察、模仿医师的行为，把细读能力、共情能力变为细听能力和观察能力，去理解医患对话当中的叙事内容、房间内的情绪，以及患者无声的身体语言所传达的信息。带教医师对细节的关注，实际上就是为学生示范细读何以是叙事医学的标志性方法，也充分体现了医师的“自我”和“在场”就是实践叙事医学的工具。
（于昊燕 王师宇 大理大学）
思考题
1.医学文化的内涵是什么？
2.医学和文学的关系是怎样的？
3.文学对于医学的作用有哪些？
4.文学对于医学生的培养有什么重要作用？
5.如何理解叙事医学的背景和意义？
