生前预嘱的由来与发展

（一）生前预嘱的提出与发展

“生前预嘱”这一概念最初于1969年，由美国伊利诺伊州一位名叫路易斯·库特纳（Luis Kutner）的律师受到遗嘱对于身后财产的安排的启发提出，他认为个人应该也有权对自身是否接受何种医疗措施提前作出安排，即提前表达个人在不能表达自己意志时想要得到怎样的医疗对待。因为这种“嘱愿”其实是在人还在世，并未真正死亡的时候发生效力，所以被称为生前预嘱。

在20世纪七八十年代，随着现代生命维持疗法（Life-Sustaining Medical Treatment，简称LSMT）的发展与临床应用，美国发生了凯伦·坤兰（Karen Ann Quinlan）事件、福克斯（Brother Fox）事件，以及南希·克鲁赞（Nancy Cruzan）事件等，由于这些事件中监护人都向法院提起诉讼要求撤除人工生命维持装置（如呼吸机、人工饲养和喂水设备），当时被称为“尊严死”事件。在案件诉讼过程中，美国各级法院的法官在案件中都十分重视有无“明显和可靠的证据”来证明这些事件的“主人公”有放弃生命支持设备的意愿。生前预嘱作为人们事先对于自己在失去意识时是否接受治疗的安排开始受到重视。

从1976年美国加利福尼亚州率先颁布美国第一部关于生前预嘱的法律《自然死亡法》开始，生前预嘱这一概念逐渐在世界范围受到认可与推行，有的国家或地区通过立法来推广生前预嘱。1991年，美国联邦政府制定《患者自主法案》，确保了患者拒绝权的实现，在全美正式确立了生前预嘱的法律地位。奥地利的《生前预嘱法》、新加坡的《预先医疗指示法》、我国台湾地区的《安宁缓和医疗条例》都是单独立法确立生前预嘱的法律地位，而德国、英国则通过相关法律里面的条文对生前预嘱进行了相关规定。

在世界各地生前预嘱的实践中，针对不同医疗系统和不同患者需求的具有相同或配套作用的文件逐渐完善，其中强调得比较多的是预立医疗照护计划（advance care plan，ACP）。美国生前预嘱注册中心（U.S.Living Will Registry）也于2019年改名为美国预立照护计划注册中心（U.S.Advance Care Plan Registry）。完整的ACP通常包括三份文件：①预立医疗指示或生前预嘱：表达个人意愿，尤其是对使用生命支持系统的取舍的意愿。其中应包括对代理人的选择。在本人健康清醒时完成，由患者本人主张。②医疗永久授权书（medical durable power of attorney）：由本人指定未来医疗决策代理人的具有法律效力的文书。只有当本人不能做出医疗决策时对医疗代理人的委托才能生效。③生命支持系统医嘱文（physician orders for lifesustaining treatment，POLST）：将患者是否使用生命支持系统的意愿转化成可被执行的医嘱，针对严重疾病末期和长期照护机构中的末期患者，由医生主张。完整的ACP包括了患者个人意愿、指定的医疗代理人和可被执行的医嘱。通过患者本人、亲属和临床专家对诸如是否使用生命支持系统、是否充分止痛等重要事项的协商，达成最大限度优化患者利益、体现患者个人意愿的共同决策。(https://www.daowen.com)

（二）我国生前预嘱的实践

2009年，国内首家倡导“尊严死”的公益网站——“选择与尊严”推出我国首个生前预嘱文本“我的五个愿望”。文本内容为：我要或不要什么医疗服务；我希望使用或不使用生命支持治疗；我希望别人怎样对待我；我想让我的家人和朋友知道什么；我希望谁帮助我。2011年，国内出现生前预嘱注册中心。2013年，我国著名神经外科专家凌锋向全国政协提交建议，建议在我国医改过程中加入生前预嘱，制定我国的生前预嘱法，保障终末期患者自然离世的权利。同年，北京生前预嘱推广协会成立，成为我国第一个推广生前预嘱的社会组织。2021年4月，深圳市生前预嘱推广协会成立，成为全国第二个推广生前预嘱的公益组织。

病人在弥留之际，是否应该尽力抢救？是摆在患者家属和医生面前的两难选择题。对患者来说，虽然已经无法表达个人诉求和意愿，但生命至上，抢救不能随意终止；对家属来说，如果不尽力抢救，怕自责及留下遗憾，也怕被人指责；如果尽力抢救，可能花费大量的金钱仍无力回天，而且过度抢救也让病人临终承受过多的痛苦。对于医生来说，则可能面临着相应的法律风险和纠纷，还可能造成不必要的医疗资源浪费。诸多类似问题的解决，要求通过生前预嘱的立法。

2022年，生前预嘱首次写入地方性法规。2022年6月23日，深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿，其中，第七十八条规定：收到患者或者其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的意思表示。也就是说，如果病人立了预嘱“不要做无谓抢救”，医院应尊重其意愿，“临终抢救权”明确归还到患者本人手中。《深圳经济特区医疗条例》作为全国首部地方性医疗法规于2023年1月1日施行。据深圳市生前预嘱推广协会称，在深圳，只要是18岁以上心智健全的成年人都可以填写“生前预嘱”，该协会由深圳市卫生健康委员会担任业务主管单位，深圳市8家安宁疗护试点单位作为主要发起单位。