——第一节——心房颤动
心房颤动（atrial fibrillation，简称房颤）是临床上最为常见的心律失常之一，表现为心房电活动紊乱，从而导致其不规律颤动，心率加快且不规则。流行病学调查显示，2010年全球房颤疾病负担约为3350万人，每年新增近500万的房颤患者。在美国，目前有270万～670万房颤患者，并且预计在2050年将达到1590万；在欧洲，超过55岁的人群房颤患病人数达880万，预计至2060年患病人数将翻倍；在亚洲，至2050年预计将有7200万房颤患者；而房颤相关脑卒中，即俗话说的“中风”，将达到290万人次。根据《中国心血管健康与疾病报告》，中国现有房颤患者1000万人，并以每年近百万人次的数量增长，35岁以上成年人的房颤患病率为0.7%（每1000人中有7人），75岁以上老年人的房颤患病率为4.6%（每1000人中有46人）。然而，即使房颤的发病率、患病率如此之高，患者对房颤患病的知晓率却仅有34%。通俗来说，就是100个房颤患者中，只有34人知道自己患病，这就导致了很多房颤患者得不到及时有效的诊断与治疗，最终给自身、家庭带来巨大的伤害。
心房颤动作为最复杂的心房来源的心律失常，其发病机制一直未得到完全揭示，因此治疗效果不佳、诊治难度较大。过去数十年的心脏电生理及医学实验研究技术的发展，使得医生学者们对房颤的认识逐步加深。人类对房颤的认识是一个逐渐递进的过程，回顾既往研究，虽然早在近400年前，就有学者在实验动物中观测到可能是房颤的电活动，但直到20世纪初期，其临床意义才被认识并被视为一种人类独立的疾病。最早并没有“心房颤动”这个概念，在18～19世纪，有医生及学者分别观测到一些表现，并将其描述为“脉搏不规则”“颈静脉搏动异常”“心脏极度兴奋”“心律极不规则”等。1903年，有学者报告了一项“不规则脉搏”的研究，报告中认为这是人类的一种心律失常，当时虽然并未得出房颤的结论，但也是一大进步；3年之后，生理学家Cushny报道在心脏暴露的狗身上观察到心房“颤动”样的活动，也描记到了动脉搏动图，并且该搏动图与一位具有“不规则脉搏”表现的人类女性相似，由此推测该女性的“不规则脉搏”是由心房颤动导致的，这是房颤概念首次出现，但在当时仅为一种假说。心电学研究领域的先驱Einthoven与Lewis教授都在20世纪初发表了记录到房颤的心电图，而后Rothberger与Winterberg教授使用心电技术证明了人类也会发生房颤，并展示了房颤心电图的3个特征，分别是代表心室除极的波形节律绝对不规则、代表心房除极的波形消失、弦线式电流计震荡（心房纤颤波）。至此，心房颤动被证实为人类中存在的一种独立心律失常。
从20世纪初至今，电生理医生、学者们持续对房颤进行深入研究，以期能彻底揭示其发病机制，提出了“触发灶”“子波折返”“转子”等学说，但尚无一种学说能对房颤进行完全的解释。事实上，直到现在，关于房颤的发病机制依然有争论，还留有很大进一步研究探索的空间。目前一般认为，房颤的发生与左、右心房的功能与解剖结构变化有关，心房发生电学及解剖结构方面的异常变化是房颤发生的基础，称作“心房重构”。其中，结构异常称作“解剖重构”，其会导致心房内的电路系统故障，由此引起电活动紊乱，称作“电重构”。
简单回顾第一章的内容，正常的心律被称作“窦性心律”，由一个重要的结构窦房结“统领”整个心脏的电活动，规律引发心脏活动，维持正常功能；心房颤动发生时，窦房结功能被抑制，心房内混乱而异常的电活动占主导，使心脏收缩不规律、紊乱，从而影响心脏的正常功能。若把窦房结比喻为心脏电活动的总司令官，那么房颤的发生就类似于心房内的“叛乱活动”。当“叛军”把原本的“司令官”打倒并占据了心房时，房颤发作；“司令官”再次崛起消灭“叛军”并占据主动时，才能恢复正常的“窦性心律”；当房颤的病程时间延长，窦房结功能被抑制，“叛军”持续占据心房，正常电路系统被破坏殆尽，就会发生持续性心房颤动，最终演变为永久性房颤。如图2-1-1所示，窦性心律发生时，右心房上部的窦房结占据主导，心房内有序电活动由右侧传向左侧，由窦房结传向房室结。心房颤动时，心房内多处紊乱电激动占据主导，左、右心房的电活动无序而混乱。因此，对于房颤患者来说，尽早发现尽早治疗尤为重要，若能在早期就把“叛乱”压制住，恢复“司令官”的统领地位，就可以稳定住心房的电路及电活动，控制住“心房重构”的恶化进展，从而改善患者预后。
图2-1-1 心房颤动示意图
那么，在现实生活中，究竟有哪些因素会引起心房重构以及随后的电路故障呢？可以说，所有导致心房出现紊乱电活动的疾病或身心异常状况，都可能诱发房颤（图2-1-2）。所有会累及心房的器质性心脏疾病，包括风湿性心脏病、冠心病、心肌病等，都会导致房颤风险的增加。因此，对已经确诊过基础心脏病的患者，必须加强监测及干预。
图2-1-2 房颤危险因素的图示
常见的危险因素还包括：高血压、糖尿病、肥胖、负面情绪、重大心理应激事件、吸烟、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。研究表明，患有高血压、糖尿病的病人，若血压、血糖控制不佳，可增加房颤风险1.5～2倍。改善生活方式、遵循医嘱严格控制血压、血糖，则可显著降低房颤风险；肥胖及吸烟均可增加房颤风险2倍。而肥胖者每减轻体重5kg，吸烟者只要戒烟，就可以降低高达12%的房颤风险。此外，心理应激因素也会有重大影响，心理应激引起的精神压力强烈而持久，可激活下丘脑-垂体-肾上腺系统，促发交感神经功能亢进，释放儿茶酚胺过多，引起心肌自律性异常增加。简而言之，就是心理应激导致身体的内分泌及自主神经功能紊乱，最终作用于心脏，干扰了电路，使得心房电活动紊乱从而引发房颤。
知识拓展
近年来关于“双心医学”的研究日益增多。所谓“双心”，指的是心脏与心理精神问题需要综合干预，心理社会因素导致的心脏病也日益得到关注。情绪压力、高工作压力、紧张等心理问题均与房颤风险增加相关，负面情绪如愤怒、压力、烦躁、焦虑增加了3～6倍的阵发性房颤发生率，而正面情绪能够减少房颤发生。
因此，改变不良生活习惯，保持好心态，规范生活作息，是能够保护自己远离房颤的方法，甚至比一些药物还管用。
房颤作为对公众健康威胁最大的心律失常之一，具有多重危害，且伴随高致死致残率。其中，最大的危害有两方面：一是引起血栓栓塞、堵塞血管，二是导致心功能下降、诱发和加重心力衰竭。很多人都会抱有疑问，房颤只是一种心房来源的心律失常，为何会导致血栓和心衰呢？本书第一章中就有阐述，心脏的电活动与机械活动是息息相关的。电活动出了问题，必然会影响机械活动，从而影响全身的血液循环。当然，不同心律失常对血液循环的影响不同，但房颤对血液循环的影响很大，因此就容易出现严重的危害。(https://www.daowen.com)
正常窦性心律时，规律的心脏活动可以维持正常的血液流动；房颤时，心房不具备有效收缩，甚至可能处于“心房静止”状态，其内血液流动瘀滞、受阻，就容易“凝固成块”而形成血栓，若血栓从心房内壁脱落，随着血液流动，就会沿着血管“跑”到其他器官。若“跑”到大脑内堵塞了脑血管，就会发生脑梗死，即俗话说的“中风”；若“跑”到其他器官或肢体引起血流堵塞，也可能引发相应器官及肢体的梗死。房颤患者的脑中风风险是普通人群的5倍。在中国，房颤导致中风的发生率约为15%，是致残的首要原因。
心脏的泵血功能是维持全身血液循环的重要基础。在其收缩泵血功能中，约15%由心房贡献、85%由心室贡献。当房颤发生时，心房有效收缩消失，心脏就直接丧失了15%来自心房的功能。同时，由于心室电活动频率显著增快且不规则，心室的功能也会受到很大影响。因此，房颤会导致心脏功能下降，诱发或加重心力衰竭。对于合并有基础心脏病的患者，如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等患者，房颤相关的心力衰竭危险性显著增大，更需要积极地控制与治疗。
房颤发作时，患者会出现心慌心跳、呼吸困难、胸闷、头晕等症状，也可无症状；若并发了脑卒中，则可能出现意识丧失、肢体偏瘫、活动不利、言语不清、口角歪斜等情况（图2-1-3），其确诊依赖于心电检查。医院或诊所等医疗机构使用的心电监测、普通心电图、24小时动态心电图、长程心电监测设备等，以及院外可使用的个人心电监测设备（包括电子手表，单导联心电监测电极、贴片，背心等穿戴式装置等）均可用于检测，对于特殊患者，还有植入式心电监测设备可供选择。现在，随着体表穿戴式心电监测技术的发展，房颤的检出率增高，Apple Watch及华为手表均获得了国家食品药品监督管理总局的批准。此类智能手表，通过表冠上的钛电极，以及表身背面接触手腕皮肤的电极，可以形成一侧手指尖与另一侧手腕之间的电环路，从而获取电信号，类似于普通心电图的I导联，以实现心电监测的目的。市面上的家庭心电监测设备中，有的设备通过双手手指接触电极实现心电监测，并将相关数据上传网络，通过专业医生进行诊断。新技术的出现，使得房颤的发现率、诊断率提高，对病人来说，越早发现、越早治疗益处越大。但同时我们也必须认识到，这些技术的出现，在带来便利与好处的同时也伴随有风险。网络诊断必须严格遵守信息保密等原则，以防信息泄露而被不法分子利用。
图2-1-3 房颤与缺血性卒中
房颤的治疗策略，经过数十年的探索，也有了很大的变化。过去强调房颤治疗的“三驾马车”，分别是预防血栓/中风、控制心率以及维持窦性心律。预防血栓的重点目的就是减少脑卒中风险。
知识拓展
“心率”“心律”两词一字之差，意义截然不同，前者指心脏跳动的频率即每分钟心脏跳动多少次，后者指心脏跳动的节律，重点关注心脏的跳动是否规整。控制心率指的是在房颤发作时通过治疗使心跳减慢，一般要求控制在静息状态下每分钟跳动110次以内；维持窦性心律就是减少甚至终止房颤的发作，让窦房结这个心脏电活动的“司令官”占据主导、优势地位，以恢复心脏电－机械活动节律的规整。
图2-1-4 房颤的综合管理策略——“ABC途径”
2020年以来，房颤治疗策略提出了整体管理的概念，称作“ABC途径”（图2-1-4）。A的英文是anti-coagulation/avoid stroke，意指抗凝/预防脑卒中，需要进行血栓及出血的风险评估。根据风险评估结果，对于血栓风险中、高危的房颤患者，医生需要给予抗凝治疗。所谓“抗凝”，字面上看就是对抗凝血的意思，目的是避免血液凝固、血栓形成。目前常用的抗凝药物分为两大类，维生素K拮抗剂及非维生素K拮抗剂。前者的代表药物是华法林，通过抑制维生素K，减少体内凝血因子的合成，从而起到抗凝的作用。由于华法林的治疗窗口窄，药效易受其他食物和药物影响，在用药期间必须严格监测凝血功能，以防药物使用不足或过量。非维生素K拮抗剂的代表药物有利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯，通过直接抑制凝血因子来起到抗凝作用，这些药物的治疗窗口宽，并不必须要求严格监测凝血功能，因此更为方便一些。除了药物治疗，还有其他手段可以预防卒中。在前面的章节中已经讲述过心脏的构造，心房中有一个特殊的结构叫作左心耳，这里是左心房中的一个盲端结构，也是血栓最容易形成的部位。通过介入封堵手术，将“伞”状的封堵器送入左心耳口部固定，可以把形成的血栓“堵”在心耳内使其不往外“跑”；或者通过外科开胸手术将左心耳结扎，可以减少高达90%的缺血性脑卒中风险。
B的英文是better symptom control，意指更好地控制症状。房颤发作时患者可有心悸（心慌心跳感）、头晕、胸闷、气短等症状，房颤停止时若自身窦房结功能恢复不良，还可能出现长时间（多在2秒以上）的心脏停搏，从而引起黑蒙（眼前发黑）甚至一过性意识丧失等症状。房颤发作频繁，症状反复出现，必然会严重影响生活质量，导致工作能力、效率降低，给个人的社会生活及工作带来极大的负面影响。为了更好地达到控制症状的目标，需要分两步走：第一步就是综合评估患者的症状，包括症状类型、发作频率、诱发因素、持续时间、缓解办法等，并进行生活质量量表评分（quality of life，QOL）；第二步是决定治疗策略，这需要专科医生在充分评估症状，并与患者沟通协商后，再做决定。采取的措施主要有两种，一是心室率控制，二是维持窦性心律。心室率控制策略指的是通过药物或手术方法，降低房颤发作时的心跳频率。一般房颤的症状源于其发作时加快的心跳，若能使心跳速度降低、心室率减慢，就可以缓解大部分症状。用于控制心室率的药物主要有肾上腺素β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）以及洋地黄类药物，目标是将静息状态时的心跳频率控制在110次/分以下，且对于房颤合并心力衰竭的患者，目标要控制到80次/分以下。维持窦性心律策略指的是通过药物或手术方法，尽可能减少房颤发作，让窦房结的“司令官”作用占主导地位，恢复并维持住正常的窦性心律。可以使用I类抗心律失常药物（氟卡尼或普罗帕酮）、Ⅲ类抗心律失常药物（胺碘酮或决奈达隆），或是选择导管消融手术（射频消融、冷冻消融或脉冲场消融）。导管消融原理为通过微创介入手术，应用射频、脉冲场等电能量或冷冻能量破坏心房内引起及维持房颤的细胞、组织，在后续章节中还会有详细讲述。从理论上来说，维持窦性心律策略应该是房颤治疗的最优解，但是在临床实践中，现有的医学技术水平还不足以达到100%的窦性心律维持，药物维持窦性心律的有效率仅有50%～60%，导管消融的有效率相较于药物更高，能达到60%～90%，房颤的病程越长，相应治疗手段的有效率越低。但相信随着医学技术水平的进展，在不远的未来会有更多更好的治疗手段出现，能够彻底修复房颤患者的电路系统。
C的英文是comorbidities/cardiovascular risk factor management，指房颤合并症及心血管危险因素综合管理。在前文中已经讲过，房颤及其合并症（血栓栓塞、心力衰竭等）的发生与多种危险因素相关，包括高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒等，而改善不良生活方式，控制血压、血糖等危险因素尤为重要。作为一种累及心脑血管系统的慢性疾病，房颤的整个治疗过程会持续较长时间，甚至对于有的患者来说，房颤可能会伴随一辈子。因此，在房颤的综合管理中，要强调患者的主观能动性。在过去的诊疗行为中，医生大多是主体，而患者多数情况下仅是被动接受，但是这样的诊疗过程并不能使患者获益最大，还容易发生医患纠纷。现在则强调患者才是诊疗行为中的主体，必须充分发挥其主观能动性，尤其在像房颤这样的慢性病长期管理中，患者要参与所有诊疗策略的制定，并积极地根据自身情况与医生沟通，根据病情变化及时进行反馈、及时改进调整治疗策略，这样才能更好地达到治疗目的。
总体来说，房颤是一种常见的心律失常，在中国乃至全世界范围内，它的患病率及发病率均高，并可能会造成血栓栓塞、心力衰竭等。随着人口老龄化的加剧，房颤会成为越来越严峻的公共卫生挑战。心房内异常而混乱的电活动占据主导，使得原有的电路系统（主要是窦房结）被抑制，心房无法有效收缩。治疗方面强调“ABC”综合管理，需要患者主动参与，与医护人员配合，以取得最佳效果，达成治疗目的。