第二节 早 搏
早搏，如同其字面意思，可理解为“过早搏动”，学术名词是“期前收缩”，主要指心脏中窦房结之外的异位兴奋灶，早于窦房结发放电激动，在一个心脏搏动内代替窦房结统管整个电路系统，造成心脏搏动没有按照预定的窦性节律，而被提前了。早在《黄帝内经》中就有对早搏症状的记载，中医把早搏叫作“脉结代”，指脉搏有间歇，但由于缺乏解剖及器官组织学基础，中医未能形成“心脏提早跳动”的概念。随着现代医学心电生理专业的技术进展，如今人们对早搏的认识越来越深入，各种诊断及治疗手段也越来越有效了。
为了方便理解早搏，我们先简要回顾一下前文中讲到的正常心脏电路。窦房结为什么能够自主发放电冲动，从而主导整个心脏的电活动呢？是因为它具有一种特性，叫“自律性”，这个自律性不是指自我约束的能力，而是指窦房结具有自我发电的能力。那么是不是只有窦房结有这种能力呢？不是的。理论上整个心脏的肌肉组织（包括心房肌和心室肌），以及负责传导电信号的电路网络都有自律性，只不过在大多数情况下，这些部位的自律性（自主发放电冲动的能力）都远低于窦房结，随时处于窦房结的压制之下，少有出来秀一把的机会。但是它们可能成为潜在的叛乱分子，逮着机会就会出来捣乱一下，在一些特殊因素（分为生理性因素和病理性因素，后面会专门讲述）影响下，窦房结外的某个点兴奋性增加，抢在窦房结之前发放一次电冲动，抢夺了一次心脏的指挥权，引起心脏提早跳了一下，这就产生了一次早搏。早搏后心跳停顿时间比正常窦性心律两次心跳的间期要长，我们叫它代偿间歇，因此早搏来临时常有心脏“停了一下”的感觉。
我们把窦房结之外其他发放电信号的地方叫异位起搏点，或异位兴奋灶。根据引起早搏的异位起搏点所在部位，可将早搏分为房性早搏、室性早搏（图2-2-1）、交界性早搏三种。交界性早搏是起源于心房、心室交界区（房室结周围）的；根据心房或心室内异位起搏点数量又分为单源性早搏和多源性早搏，前者仅有单一的异位起搏点，后者有2个或2个以上的异位起搏点。其中房性早搏和室性早搏最为常见，一般来说，同等条件下，室性早搏的危害要大于房性早搏。
图2-2-1 室性早搏示意图
早搏的患病率与检测方法、观测时长及对象人群有关。采用24小时动态心电图监测，80%的平素健康者都会发现有室性早搏，99%的人中至少发现1次房性早搏。绝大多数早搏少于500次/天，并且随着年龄的增加，早搏的患病率也会增加。
那么是什么导致早搏出现呢？一般可分为生理性因素和病理性因素（图2-2-2）。我们首先来看生理性因素。正常人在过度劳累、紧张、激动、焦虑不安时，或大量吸烟、饮酒、喝咖啡、喝浓茶后均可发生早搏；也可在休息或失眠时发生；老年人可在便秘后发生。在精神压力大，或作息不规律时，因为情绪高度紧张、心理压力大，身体的交感神经系统活性升高，此为引起功能性早搏的主要诱因。试想一下，一个正常人若每天面临很大的精神压力，并且生活习惯不健康，就会使心脏早搏增多。当然，几乎每个正常人都会有生理性早搏，一般24小时内有几十几百个对身体不会造成太大危害，但数量过多就需要引起重视了。所以积极改善生活方式是很有必要的。尤其是合并有精神障碍的患者，当其有焦虑、紧张、抑郁、恐惧等情绪问题，并超出自身控制幅度时，就可能会提升心脏中异位兴奋灶的自律性，增加早搏次数，这种情况被称作“心身疾病”，即心理精神问题导致的身体疾病。此时，优先选择通过自身调节、心理/精神科专科治疗等改善情绪问题，早搏也会自然而然减少。
接下来再看病理性因素。病理性因素主要分为三大类。第一类是心脏本身器质性疾病，像冠心病心肌缺血、高血压性心脏病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎等，都可以对心肌造成损伤而产生早搏，这类早搏是这些疾病的一种表现形式，除了治疗早搏本身外，积极处理原发病更为重要。第二类是心脏以外的其他疾病，例如低钾血症、发热、甲状腺功能亢进、贫血、风湿活动、严重缺氧等也可诱发早搏，去除这些诱发因素后早搏一般会减少。第三类是药物中毒，洋地黄类抗心衰药物、乌头碱、部分化疗药、一些精神类药品例如三环类抗抑郁药等由于具有心脏毒性，使用不当会引起心脏早搏。特别要提醒的是，很多抗心律失常药物本身也有致心律失常作用，使用不当时会引起早搏更是不言而喻。所以，在有心律失常时千万不能自行用药、调药，必须求助医生。
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图2-2-2 早搏的诱因
早搏严不严重？会不会造成很大危害？该如何判断？回答这些问题看早搏的发病基础和数量、负荷。大部分有早搏的人，没有器质性心脏病，多由生理性因素引起，通常没什么生命危险，我们姑且称之为“良性早搏”。此种早搏最常见、危害性小，基本不影响人的健康及寿命，如果数量不是特别多，也不需要特别的治疗，一般以改善生活方式为主。如果心慌心跳、胸闷等症状重，主要以控制症状为主。但如果早搏发生在器质性心脏病基础上，我们姑且称之为“病理性早搏”。此种早搏有一定危害性，其危害主要来自基础疾病本身，需引起足够重视，对于急性心肌梗死合并发生频发性室性早搏，尤其是当出现成对或连续出现的室性早搏时，如果救治不及时，有可能进展为室速、室颤等恶性心律失常并导致猝死。慢性心脏缺血、心肌病和心力衰竭的患者并发频发室性早搏也可能有危险，尤其是当心脏射血能力明显减弱时，猝死的危险性大大增加。因此，当频发室性早搏合并左心室射血分数低于35%时，就需要积极治疗，必要时还需要体内植入心脏除颤器（ICD）以预防猝死。部分药物中毒引起的室性早搏也可能很严重，需立即停止用药并及时到医院就诊。简而言之，对于无基础心脏病的患者，早搏数量少、负荷轻，一般不会造成严重危害，改善生理性因素即可；对于合并基础心脏病的患者，早搏数量多、负荷重，可能会引起心功能下降、心脏性猝死，需要积极治疗。
早搏的诊断必须依靠心电图。如果自己感觉心跳不齐，怀疑出现了早搏，则应该到医院里做常规心电图。不过常规心电图是即时的，也就是看你当下这分钟的心跳情况，有些人那会儿正好没发早搏，就可能无法抓到。长程心电监测手段，包括24小时及更长时程的动态心电图（Holter）也是一种很好的检查方法，将电极片贴在皮肤相应位置，一个小小的仪器，挂在身上，跟踪24小时甚至数天内每一次心跳的情况，不用住院，也不影响生活，不仅可以识别到底是哪种早搏（房早/室早），还可以看早搏数量及负荷（一定时间内早搏占总心跳数的比例）。早搏的症状和数量不一定成正比，有的人症状很重，但是长程心电跟踪下来，数量并不是很多；而有的人没有什么特别的感觉，去医院检查却发现上万次的早搏。此外，主观症状在身体、精神、心理状态不同时也会有很大变异。因此，不能依靠症状来确定早搏的严重程度，必须依赖客观医学检查。医学上，将超过总心跳数1%的早搏，称为“频发”。一般人1天通常有8万～12万次的心跳，所以，一般来讲，若做24小时动态心电图发现早搏数量超过800次，多考虑“频发性早搏”，否则称为“偶发性早搏”。偶发性早搏一般无害，无须特殊的医学干预。
当你第一次知道自己有早搏，请不要惊慌。如前所述，80%～99%的健康人都会有早搏，且绝大多数属于生理性早搏。生理性早搏其实是人心电活动中难以避免的现象，是偶然发生的异位兴奋灶激动，就像是电路中某个点突然调皮捣蛋了一下，实际上对整体的影响微乎其微。但是焦虑、熬夜、进食咖啡因、吸烟、酗酒等情况可引起生理性早搏增多。早搏数量太多除了会引起不适症状外，时间长了还可能会引发病理性损害，所以需要积极改善生活方式，调整情绪、心理，保持身心健康，必要时药物辅助治疗。另外，必要时到医院寻求专业的评估，如果早搏数量负荷过多，24小时超过1万次，或超过总心跳数10%～15%，除了前述的综合调整之外，还需要考虑抗心律失常药物治疗或射频消融手术（一种介入微创手术）。
射频消融手术是直接把导管插入心脏，寻找异位兴奋灶并破坏从而根治疾病的方法。
小提示
对于已经确诊的病理性早搏患者来说，由于本身合并器质性疾病，其诊断评估及治疗更为复杂，也更需要尽早进行专业评估，结合自身情况选择合适的治疗方案。
总之，治疗早搏目标主要有以下两点：第一，缓解患者的症状，提高生活质量，减少或消除早搏对心脏的损害。有些早搏患者有很严重的不适感、胸闷、心悸、失眠，影响正常生活，特别是早搏数量多，存在损害心脏的风险的时候，这种早搏需要积极治疗。第二，防治猝死，保护患者生命。有些患者心功能差，心脏扩大，早搏成对、成串出现，这些早搏可能诱发更恶性的心律失常甚至心跳骤停（本章第五节将详细讲述），导致患者出现生命危险，这些早搏需要尽早评估并干预。除此之外，如果早搏少、症状轻又是无危害的良性早搏，那一般仅需要改善、规范生活方式，调整好自身的情绪、心理等状态。