恶性室性心律失常与猝死
心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）与心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是心脏泵血活动突然中止，导致机体血液循环停止的情况，通常由恶性室性心律失常引起，包括持续性室性心动过速/心室颤动。
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SCA与SCD这两个概念在医学上有所区别，前者指经过医疗抢救心脏泵血及血液循环恢复、存活的患者，而后者指未来得及进行医学救治，或是抢救未能成功而死亡的患者。
现在我们都知道，心脏的电活动与机械活动息息相关，可以说恶性室性心律失常是最恶劣的心脏电路故障，一旦发生，就可能会让心脏的机械活动彻底停止，从而危及生命。
心脏骤停发生时，大脑血流中断仅3秒钟就会出现头晕、黑蒙，1分钟以内就会相继出现意识丧失、瞳孔反射消失、大小便失禁、四肢抽搐等表现。一旦心脏停止工作超过4～6分钟，脑细胞就会发生不可逆损伤（图2-5-1），即使之后经过心肺复苏恢复心脏跳动，大脑的功能也难以恢复，所谓的“植物人”就属于这样的情况。
图2-5-1 心室颤动导致的心脏骤停危害示意图
根据中国2005—2006年的流行病学调查，心脏性猝死的发生率为每10万人中41.8人次，由此推算中国每年猝死人数约为54万，事实上，随着人口老龄化加剧，这个数字理论上应该还会逐年提升。在全球范围内，心脏性猝死都是公共健康的一大阻碍，在美国及其他工业化国家中，约15%的死亡是由此造成的，1999年美国报道的猝死人数估计量为45万。无论国外还是国内，男性猝死风险均高于女性，一般男性风险是女性的1.5～3倍。
“恶性”是医学上形容对生命威胁较大的疾病所采用的词汇，比如“恶性肿瘤”，也就是癌症，多伴随有较高的死亡率。而心律失常方面，持续性室性心动过速以及心室颤动，一旦发生，可能会在短时间内导致生命危险，因此可以称之为恶性室性心律失常。事实上，心脏性猝死，由于多数发生在医院外，缺少心电监测的数据记录，因此很多时候不能完全确定导致猝死的心律失常类型，而在医院内发生的心脏停搏及心脏性猝死，根据现有研究数据，一般认为其中25%～35%由恶性室性心律失常引起，占比最高；25%由电机械分离引起；10%由缓慢型心律失常引起。
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电机械分离见于多种严重心血管疾病的终末期，如其字面意思，虽然心脏仍有电活动，但无法引起机械收缩，也就无法维持泵功能及血液循环的流动，从而导致猝死。
缓慢型心律失常在前文中已经介绍过，严重的完全性房室传导阻滞也可能会继发恶性室性心律失常，导致心脏停搏。
SCD/SCA及恶性心律失常多数情况下还是发生于有基础心脏病的患者。最常见的病因是冠状动脉性心脏病，简称冠心病，是指心脏供血的血管发生狭窄、闭塞，因此心肌缺血，从而导致一系列心脏病理改变的疾病。临床上约70%的SCA与冠心病相关，尤其是急性血管闭塞引起的急性心肌梗死，是发生猝死最高危的情况；其他病因还包括非缺血性心脏病（包括遗传性/获得性心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜病等）、遗传性心律失常综合征、严重创伤所致的心脏震荡等情况，各种原因所占的大致比例如图2-5-2所示。
图2-5-2 心脏性猝死病因及大致占比
心室颤动（ventricular fibrillation，VF），简称室颤，是最严重的一种恶性室性心律失常，也是SCA/SCD最常见的心律失常类型。与本章第一节中介绍的心房颤动不同，虽仅一字之差，但预后与结局可说是天差地别。心室在心脏泵血功能中的贡献是心房的5～6倍，房颤发生时，虽然心房功能丧失，但心室仍能维持大部分的心脏供血，而一旦发生室颤，心脏功能就基本完全丧失，全身血液循环中断。心室颤动时，整个心室内的有序电活动完全消失，代之以多个混乱的螺旋波或微折返电活动。无论是冠心病还是非缺血性心脏病，当心室内发生弥漫性病变，原有的正常心肌细胞坏死并被大量的纤维细胞替代，称为“心肌纤维化”，心室内部正常的电路也会被破坏，就容易发生室颤。室颤显示到心电图或心电监护上，代表心室除极的正常波形消失，而变成不规则且高频率的颤动波。(https://www.daowen.com)
心搏骤停短时间内就可造成不可逆的大脑损伤，所以一定要尽早识别、尽早救治，方法就是心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），这是救命的最佳办法，除了专业医护人员、急救人员之外，一般人群也应该掌握。现在公认的心肺复苏技术是20世纪50～60年代发展起来的。体外除颤技术在1957年被初次提出。所谓除颤，就是当发生心室颤动时，通过在胸壁皮肤上放置电极，以直流电电击，使整个心脏的电活动重整，以期帮助恢复心脏的正常电活动。1958年，口对口人工呼吸技术及获益被报道，胸外按压技术随之被应用与推广。高质量的胸外按压就是通过外力帮助骤停的心脏收缩泵血，前者为呼吸支持，后者为循环支持。
可以说胸外按压联合口对口呼吸就是现代CPR技术的基石，在此后的60多年间，CPR技术不断完善和发展，形成了现代的初级生命支持（basic life support，BLS），是最重要的救命技术。
快速识别心脏骤停是实现成功复苏的第一步，也是关键一步。当碰到有人突然倒地时，先确保周围环境安全再接近病人，首要确定患者有无意识，轻拍肩部同时大声呼喊“你还好吗？（Are you OK？）”，若无反应，须立即呼救并通过移动电话启动急诊医疗服务（emergency medical service，EMS），在我们国家就是呼叫120，同时进行脉搏和呼吸的评估。专业医护人员可通过口鼻气流、胸廓起伏等判断有无呼吸，或通过触诊颈动脉搏动判断有无脉搏，要求必须在10秒以内完成判断并启动CPR，非专业人士不必强求准确评估呼吸脉搏，在有条件的情况下可允许调度员同步指导其进行单纯胸外按压以提高患者生存率。在难以确定的情况下，宁愿尽早对无心脏骤停的意识丧失者（或称无应答者）实施CPR，也好过花费太多时间在等待、评估以及犹豫上。
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有学者把心脏骤停分为三个阶段：电阶段、血流动力学阶段和代谢阶段，不同阶段的治疗重点也不同。电阶段指室颤发生的最初4～5分钟，除了进行高质量胸外按压之外，一旦识别明确则须立即进行直流电除颤，现在部分公共场合（机场、高铁站等）都配备有自动除颤仪，施救者根据指示就能操作。血流动力学阶段指心脏骤停后4～10分钟，此期间高质量CPR及电除颤同样重要，尤其要注意，不能因为除颤而耽误CPR的进行，在获取除颤仪并连通电源、准备电击之前，CPR不应中断。代谢阶段指的是循环停止超过10分钟，治疗主要基于复苏后措施、高级生命支持，此阶段的病人存活率极低。
在紧急识别心脏骤停之后，CPR中最重要的环节就是尽早实施高质量的胸外按压，如同其字面意思，就是在胸部正中用力快速按压，“用力”指每次向下按压的深度要达到5～6cm，并且每次按压后让胸廓充分回弹，这样才能基本替代心脏，发挥泵血的作用。“快速”指按压的频率维持在每分钟100～120次，按压要持续，尽可能减少中断，这样可以在一定程度上维持住心脏的泵血功能，增加全身的血液灌注并帮助恢复血液循环。胸外按压的标准姿势如图2-5-3所示，施救者跪在被救者身体右侧，身体前倾，双手交叠以掌根部按压被救者胸骨正中中下段，施救者的肩部、双手与按压部位呈一直线，以髋关节为支点活动上半身用力按压。
图2-5-3 胸外按压的标准姿势
在心脏骤停发生早期，人体的肺内还存有足够水平的氧气，血管及循环内尚含有足够的氧和血，能在一定程度上满足器官及组织的需求，因此，在初期，胸外按压要比维持呼吸通气更重要，这也是国内、国外的急救指南中提出按压—气道开放—呼吸支持（compression-airway-breathing，C-A-B）顺序的原因。气道开放常用手法是“压额提颏”，额就是额头，颏指脸部最下端，俗称下巴；就如同字面意思，施救者一手压住额头，另一手抬起下巴，这样做的目的是让患者的呼吸通道充分开放，避免舌根下坠造成压迫阻挡，压住额头的手同时用拇指、食指捏住鼻翼，保持此姿势进行口对口人工呼吸，方能使患者维持最基本的呼吸支持，并且，要求做到口对口通气时能看到被救者的胸廓起伏。初级生命支持阶段，按压与通气的比例为30∶2，即按压30次之后通气2次。
心脏骤停的患者若能在最短时间内获得心肺复苏的救助，存活率将显著提高。心肺复苏，简易流程如图2-5-4所示，这是中国台湾卫生部门提出的心肺复苏口诀，“叫叫CABD”，两个“叫”分别指叫喊患者判断有无意识反应以及电话呼救，C、A、B分别指胸外按压、气道开放和人工呼吸，D指的是电除颤，需用到自动除颤仪。
小提示
希望各位读者都能掌握并推广这项简单实用的救命技能，不仅会帮助到别人，而且可能帮助到自己。
心脏骤停者在实施初级生命支持成功后，需要继续由专业医疗机构及人员进行高级生命支持，包括呼吸支持、循环支持等各个方面，以进一步提高存活率。
图2-5-4 心肺复苏简易流程图
最后对本节主要内容进行总结：心室颤动/无脉性室性心动过速是最常见也是危害最大的心脏骤停心律失常类型，整个心室的电活动紊乱而无序，从而导致机械活动及功能丧失，严重者会发生猝死，除了高质量的心肺复苏外，通过体外电除颤尽早恢复心脏的有序电活动，是最有效的抢救方法。经过抢救存活的这类病人，在必要的时候需要植入器械来预防下次再发生导致猝死的情况，类似于在心脏里装个“保险”。这种器械叫作植入式心脏复律除颤器（implanted cardiac defibrillator，ICD），它可自动检测出可能危及生命的恶性心律失常并及时做出干预，以拯救患者性命。关于心脏植入电子装置的具体内容，在本书第四章中还会有详细讲述。