抗心律失常药物临床应用
一般情况下，心律失常并非一种独立的疾病，对患者的治疗应是综合的，其中病因治疗是基础。在治疗前应对患者进行全面评估，确定患者的心律失常是否需要治疗及采取何种治疗方式。现有抗心律失常药物品种有限，还会有心脏及心脏外副作用，疗效也有一定局限性，在应用时应注意评估抗心律失常药物在整体治疗方案中的意义和地位，确定合理现实的治疗目标，选择有效而不干扰整体治疗的抗心律失常药物。须注意，所有抗心律失常药物都有致心律失常的副作用，比如胺碘酮/索他洛尔/伊布利特可能导致QT延长及尖端扭转型室速，β阻滞剂可能导致窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞等，一定要严格评估、严密监测。
急性心律失常，即心律失常本身导致了严重的血流动力学紊乱，也就是心脏电路严重故障导致泵血功能下降，不能有效维持血液循环及重要脏器的血供。表现为患者血压下降，低于90/60mmHg，出现头晕、黑蒙甚至意识丧失。一般应采用紧急电击复律或静脉用药，尽快纠正心律失常或控制过快的心室率以稳定血液循环状况，此时针对心律失常的治疗刻不容缓。如果心律失常本身并未导致明显血流动力学紊乱，也就是说未明显影响心脏的泵血功能，而只是加重了患者的症状，则有一定的缓冲时间，应在充分评估、病因治疗基础上考虑对心律失常的治疗。
医护人员必须了解患者基础病诊断和既往心脏疾病史，选用自动报警、P-QRS-T波高大清晰的单导或多导心电示波仪持续监测，一旦发现心律失常，尽快回答以下问题：心率快慢？节律乱否？脉搏强弱？房室关系？QRS宽窄？血压？呼吸？氧饱？发绀？大小便失禁？晕厥？抽搐？明确心脏骤停的种类、性质、持续程度和恶性程度，明确血液循环、血流动力学受损程度，有条件的应尽快描记标准12导联体表心电图仔细分析。
“毒蕈学说”将恶性心律失常发生和持续归因为“土壤”（心肌解剖学/电学异常、心肌变性/梗死后离子通道异常）、“春雨”（电解质紊乱、毒性物质、药物毒性、缺血缺氧、交感神经应激、体液紊乱、机械牵拉、手术激惹等）、“种子”（早搏）三要素，对其迅速锁定，尽快明确病因、诱因中哪些难于消除，哪些可以逆转，可为正确、适时、适度的心律失常救治提供重要依据，治疗原则依然是纠治病因、消除诱因、适时适度借助药物/手术/电学/心理/物理等手段消除心脏电路的故障，恢复其正常泵血功能，维持住全身的血液循环。若未能治本，主要见于一些不可逆病因，则力求降低心律失常恶性度和改善患者预后，根据心律失常诊断及不同情况个体化适度选用AAD。
下面简单介绍部分急性心律失常的抗心律失常药物选择。
1.室上性快速性心律失常
室上速常用普罗帕酮、维拉帕米、腺苷来终止。房颤、房扑无血动学紊乱者，可选心室率控制帮助缓解症状，主要是Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物及洋地黄；转复及维持窦性心律则应选用Ⅰ、Ⅲ类AAD，如普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特、决奈达隆。若药物效果不佳，或出现血液循环障碍，可使用直流电复律。
2.室性心动过速
单形性室速首选胺碘酮，尤其合并心衰或缺血性心脏病患者，无器质性心脏病背景的特发性室速，左室间隔面起源的室速（最常见左后分支性室速）可用维拉帕米终止，右室流出道特发性室速首选β阻滞剂或普罗帕酮，性质不明的宽QRS波心动过速应按室速处理。药物难以转复且血动学稳定的室速，可尝试经食道电极或心内膜临时电极超速起搏，必要时急诊经导管心内消融。多形性室速如QT延长和/或血动学不稳定，应按室颤抢救，其他患者可试用β阻滞剂（如艾司洛尔），疗效不佳可联用利多卡因或胺碘酮。QT间期延长患者均应静脉给予硫酸镁，β阻滞剂对室速发作与交感神经张力增高相关的患者疗效较好，室速发作与长间歇有关且基础心率偏慢的患者，可用临时起搏提高基础心脏频率，如无条件可静注异丙肾上腺素提升心率，QT间期延长致尖端扭转型室速禁止应用Ⅲ类AAD如胺碘酮等一切延长QT的药物。
3.慢性心律失常
对于慢性心律失常，如慢性持续性心房颤动，目前可供选择的I类和Ⅲ类抗心律失常药物品种十分有限，特别是在长期和大剂量使用时有较大副作用，而疗效并不尽如人意，一般不优先推荐应用。Ⅱ类（β受体阻滞剂）和Ⅳ类（钙拮抗剂）虽有一定降低心率作用，但其抗心律失常作用的强度相对较弱，期待未来能有效果更好、副作用更少的AAD出现。(https://www.daowen.com)
临床上对心律失常治疗的认识和使用存在误区，如十分常见的室性或房性早搏，很多情况下，并不需要治疗，患者的症状大多并非由早搏引起的，而是由对这种心律失常过分担心、忧虑引起的，即心理精神问题。医生对诊断和预后不恰当的解释，会加重患者的心理负担，这种情况下，心理治疗比药物治疗更重要。此外值得注意的是，AAD可能会促使心律失常发生，促心律失常是指用药后诱发既往未曾发生过的心律失常，或者使原有的心律失常恶化，所用药物的剂量或血浆药物浓度低于中毒水平，从而区别于药物中毒或过量导致的各种心律失常。确定促心律失常作用前需排除自身心律失常的恶化，以便确定停药或是加药，特别是在使用多种AAD时，药物之间由于药效学及药代动力学差别及相互影响，可增加促心律失常作用的发生概率。因此，对患者症状的评估尤为重要，若与心律失常无关，而以心理情绪问题为主，不建议积极使用AAD。
知识拓展
医学专家通过长期临床探索，总结归纳出了以下用药原则供读者参考。
（1）宜选用疗效高、副作用少的药物。
（2）某一种药物治疗无效，宜选用或加用作用机理不同的药物。
（3）开始先单用一种药物，如治疗无效再考虑两种或两种以上药物联用，但要谨慎。
（4）作用机理相同的药物联用时，由于有药物的“相加作用”，应减少各自的用量，使副作用减轻。
（5）在同一类别的药物中，某一种药物无效，或不能耐受，改用同类另一种药物则可能见效，而且可以耐受。
（6）每一种药物都可能对一些病人疗效显著，而对另一些病人则毫无效果，有些病人还可能出现用药前没有的新的心律失常（“促心律失常副作用”），因此宜注意用药的个体化。
（7）临床上有效应用AAD的关键是，药物剂量的个体化和精细监测病人对药物的反应。
总之，心律失常的治疗十分复杂，涉及基础疾病、合并症及心律失常本身等诸多方面，可供选择的治疗方式包括药物和非药物多种形式。我们应根据每个患者的实际情况，参照现有临床诊治指南，进行全面的综合评估，寻找最佳的综合治疗策略和方案。但是，如果过分强调心律失常本身的治疗而忽略基础疾病的治疗，不论采用药物或非药物治疗均不能使患者从治疗中获益最大，有时甚至可能给患者带来危害，这是在心律失常治疗中应遵循的基本原则。