起搏器术后管理
与其他心脏介入治疗不同，成功植入心脏起搏器手术只是医生完成的第一步相对简单的工作，更重要的工作是术后患者的长期随访。实际上，心脏起搏治疗需要患者与医务人员、工程师共同配合，要让整个治疗成功，植入和术后的随访管理缺一不可。随访工作中最重要的内容就是起搏器的“程控”，所谓“程控”，就是通过特定的电脑去查看起搏器的工作状态，并进行参数的测试、设置，一般都在有条件的医院由医生、工程师操作完成。随访工作自植入当日开始贯穿患者的一生，由超大规模微功耗集成电路、高能固体电池和绝缘金属导线构成的人工心脏起搏系统在很大程度上能够保证患者安全，但仍有发生故障的风险，包括电池提前耗竭、起搏功能异常、感知功能异常、导线破损断裂、电极脱位等，高危患者还会发生囊袋感染溃破、静脉栓塞、膈肌刺激、肌电干扰、起搏相关心律失常等严重不良事件，仅靠患者自己很难正确识别多种起搏系统故障，坚持定期术后随访检查，才能及时发现并尽早纠治各种不良事件，避免更严重后果，最大限度保证起搏患者的生命安全。
起搏系统感染是一大类并发症，程度由轻到重包括表皮感染、囊袋感染、败血症/脓毒血症、感染性心内膜炎，普通起搏器发生率在2%左右，ICD/CRT-D发生率在3%～4%，与新植入起搏器相比，进行脉冲发生器更换手术的感染风险更高。对于起搏系统感染，预防尤为重要，植入过程中严格无菌操作，术后伤口管理、换药，围术期使用预防性抗生素等，整个过程需要患者和医护共同协作。除了医护人员进行的操作之外，要求患者注意保护起搏器埋置囊袋及伤口，避免碰撞、摩擦，随时保证干燥清洁，并综合管理好血压、血糖、血脂等情况，遵医嘱严密随诊，一旦发现表皮小破溃要及时就医处理，以防发展为更严重的感染。感染波及囊袋内部，甚至进入血液引发败血症/脓毒血症及感染性心内膜炎，则需要手术取出全套起搏系统，包括脉冲发生器及电极导线。与植入手术相比，起搏系统的取出，或说“拔除”手术更为困难，植入时间越长，“电线”与人体内心脏、血管的“粘连”就越严重，这时候在“电线”拔除的过程中，可能会发生心脏、血管撕裂损伤等问题，粘连过重时甚至需要外科开胸手术进行分离，给患者带来巨大损伤，严重时甚至危及生命。因此，对于起搏系统感染的问题，防重于治，一定要尽早发现、尽早处理，即使有小的表皮感染也要消灭在萌芽状态。起搏系统感染与电极导线拔除见图4-2-4。
图4-2-4 起搏系统感染与电极导线拔除(https://www.daowen.com)
起搏器随访的内容主要包括：起搏器植入初期，起搏电极周围心肌水肿、电极在心内的定位尚不稳固，为防起搏阈值升高和感知故障，通常沿用起搏器的出厂参数。通过随访程控，因人因时而异，适时优化调整感知灵敏度和起搏电压脉宽，可减少不必要起搏，节省电池电量，延长起搏器运行时长，减少过早更换及由此引发的不良事件。
起搏器常见故障主要包括不发放脉冲（该工作时不工作）、发放脉冲不能使心肌收缩（失夺获）或不能正确识别心电信号（误感知）等。不发放脉冲可能是电极导线或起搏器出现故障，需要拍摄胸片检测起搏系统位置是否正确、电极导线绝缘层有无破损以及通过程控仪检测脉冲发生器电池是否耗竭等。发放脉冲不能使心肌收缩（失夺获）指电极导线末端电刺激不能引发心肌收缩，可以通过程控仪提高输出能量，并纠正可能引起的原因或必要时重新更换起搏电极位置。不能正确识别心电信号（误感知）可能因为心内电信号太弱，起搏器不能正确探查心脏电活动，此时可以通过程控仪修改感知灵敏度，必要时更换起搏电极位置。此外，由于起搏器电极多提供了一条连接心房或心室的路径，因此如果参数设置不恰当可能会引起起搏器介导的心动过速（pacemaker mediate tachycardia，PMT），特指起搏系统交叉感知、感知不足、感知过度导致不恰当起搏或竞争性起搏引发的心动过速，PMT心率快或发生于体弱多病患者，由于心室充盈期缩短、心肌耗氧量增加，可导致血流动力学紊乱，表现为心慌、头晕、乏力、血压降低、晕厥、休克等，及时就诊、规律随访才能及时发现隐患、及时调整起搏参数，避免或减轻PMT的危害。
植入起搏器后定期随访的频次宜“两头紧、中间松”，即植入或更换术后第1、3、6月各随访1次，然后每年至少随访1次，起搏器进入保用期最后1年又缩短为每2～3月随访1次，一般在脉冲发生器电池完全耗竭前就应该行更换手术，以防电池突然耗竭导致心脏停搏而发生生命危险。不定期随访特指起搏患者出现心慌心跳、头昏、黑蒙晕厥、气短胸闷、伤口红肿疼痛、胸腹壁跳动或其他各种不适症状，必须尽快就医，以及时明确是否与起搏系统问题相关。医生通过定期/不定期随访，可根据患者的症状、体征、辅助检查和程控查询评估起搏系统运行状态，开展健康宣教，优化起搏参数，调整用药方案，才能确保患者体内的起搏器高效、安全、节能。希望读者能形成起搏系统综合管理的科学理念，若您自己或家人朋友是心脏起搏患者，则应更加重视并配合医生做好起搏患者的随访管理。