CCM植入手术方式

CCM植入手术方式与心脏起搏器植入方式类似，只有一些细微的区别。

两根右室导线经锁骨下静脉/腋静脉引入心脏，分别固定于右侧室间隔的前上区域和后下区域，借助专用手柄旋出电极尖端的金属螺旋，顺时针方向旋转整个导线2～3圈，使尖端金属螺旋主动扎入室壁心内膜下的心肌内部（就像是将螺丝拧入固定部位），两条电极头端间距4cm左右，要求距离已经或将要植入的除颤电极至少3cm。用起搏分析仪分别检测两条右室导线的性能参数，确保起搏阈值为0.4～2V/0.6ms，起搏阻抗为400～800Ω，感知的心室波＞5.0mv，用CCM程控仪优化参数并验证，确保CCM系统工作正常，开启CCM并设定刺激强度7.5V，询问患者有无不适，如有，可降低输出至6V或5V，必要时重定位电极，通常偏低偏后的间隔区域更少出现不适。患者平卧休息12小时后可坐起、下床、走动。严密观察CCM工作情况和伤口愈合情况，及时处置并发症，教会患者及其家属为CCM充电，一般7天后伤口拆线，出院前复查心脏超声，再次优化CCM系统。CCM每次工作1小时，每天工作5～7小时，可尽量安排在白天以免干扰患者睡眠休息，两次工作至少间隔2.5小时，医生定期/不定期访视患者，了解病情变化、复查心脏超声、调整治疗药物、程控访问CCM参数和事件、动态优化CCM系统、适时升级更换或停止运行，可确保患者获益最大。

CCM与其他心脏电子植入装置，包括ICD、CRT可联合应用，如图4-4-3所示，A、B两图分别展示了CCM与经静脉ICD的联合使用，分别埋入右侧、左侧，RV、LS分别指示CCM连接的两根“电线”，A图中是单腔ICD，连有一根ICD-DE除颤“电线”，B图中是双腔ICD，连有一根ICD-DE除颤“电线”及一根ICD-RA右心房电线，C图中是全皮下SICD与CCM的联合使用，SICD-DE除颤“电线”并未植入到心脏内部，而是在心脏前方的皮下。但是也需要注意，不同电子植入装置联合使用会增加手术并发症（如感染、出血）等风险，需要医患双方沟通决定。期待未来技术进步，新一代的CCM整合有ICD除颤功能，在减少患者体内植入物的同时，还能保证足够的疗效，为患者带来更大的益处。

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图4-4-3　CCM与其他心脏电子植入装置的联合应用

CCM从基础、动物研究到临床应用，充分证实了其安全性。CCM总时长20ms的双相直流方波电刺激只在感知QRS波后30ms内、心室肌绝对不应期发放，不具有起搏效应，不会干扰患者自身心律和心率，不会导致心律不齐，也不会诱发恶性室性心律失常。将充电手柄放置于患者胸前CCM植入部位的体表，借助交变磁场传输电能，即可对体内的CCM实施无线充电，患者易学易用，每周花费1小时即可完成充电，不影响患者日常生活，也符合国际非电离辐射防护委员会（ICNIRP）关于磁场暴露的安全标准，不会增加额外损伤。截至本书写稿之日，全球超6000例植入CCM的患者尚无CCM相关严重不良事件报告，这在心内植入式电治疗装置中实属罕见，足见CCM安全度之高。CCM不是生命支持设备，停止工作并不会危害患者，只是其不再受益。CCM内置的判别程序可自动阻止人为设定不恰当参数，仅在所有预选参数互相兼容时，程控仪才会向CCM发送程控指令。必要时，CCM的紧急程控功能允许随访医生借助专用磁铁或程控仪一键关闭CCM。已有的试验均表明，CCM增强心肌收缩力但不增加心肌耗氧量和心脏负担，即便疗效不理想也不太可能加重心衰。

当然，任何手术都有风险，CCM植入也不例外，其可能的并发症包括心肌穿孔、心包积液、医源性室速/室颤、血栓形成、瓣膜损伤、急性心梗、室间隔血肿、电极损坏、继发感染、电极脱位等。应认真防范避免其发生，一旦发现及时处置。

救治常见高危、机制复杂的心衰患者任重道远，现有疗法不足以延长患者生存期和改善症状。心力衰竭具有较高发病率和患病率，尽管心衰的药物及非药物治疗取得了重大进步，改善了部分心衰患者临床症状，但预后仍较差，用优化药物治疗后仍然有症状的心衰患者，可以考虑接受CCM治疗，CCM已被证明在减少心衰住院和改善症状、功能能力和生活质量方面是安全有效的，CCM有望成为传统疗法的重要补充，有可观的临床应用前景。