一、呕血

一、呕血

上消化道出血血液从口腔呕出称为呕血。上消化道一般是指屈氏韧带以上的胃肠道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道。

（一）病因及发生机制

1.病因

（1）食管疾病：食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管及食管贲门损伤等。

（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、应急性溃疡、胃癌等，以及少见的卓-艾（Zolinger-Elison）综合征、胃血管异常、胃淋巴瘤、Crohn病等。

（3）肝、胆、胰疾病：肝硬化门脉高压时的食管-胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆管；胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌以及乏特壶腹癌等引起的出血；胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌出血等。

（4）急性传染性疾病：如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。

（5）血液病：如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。

（6）其他：脏器功能衰竭如尿毒症、呼吸衰竭、肝衰竭等；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。

上述病因中，以消化性溃疡引起出血者最为常见，其次是肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血。

2.发生机制　呕血发生的主要机制有以下四点：①凝血功能障碍：肝功能减退、维生素K缺乏、遗传等因素造成的凝血因子缺乏。②毛细血管壁功能异常：由过敏、急性感染、维生素C缺乏等所致。③血小板异常：由血液病、遗传、免疫因素等所致。④血管破裂：胃底、食管下段曲张的静脉被粗糙食物划破，痔疮破裂，消化性溃疡病时小动脉被腐蚀破裂等。

知识链接

屈氏韧带：十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，即屈氏韧带，又称Treitz韧带，是确定空肠起始的重要标志，也是上、下消化道的人为区分界限。位于此韧带以上的消化管道称为上消化道，韧带以下的消化管道称为下消化道。

（二）评估要点

1.健康史　消化性溃疡引起的出血多见于青壮年，食管癌与胃癌引起的出血大多发生在40岁以上，均以男性多见。如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，应考虑出血由消化性溃疡所致。若上腹部疼痛呈持续性，或进行性加重且无明显节律，提示消化道慢性炎症或胃癌的可能。既往有慢性肝炎或慢性肝病病史者，应考虑为肝硬化门脉高压导致的上消化道出血。服用水杨酸制剂、非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素以及饮酒等可损伤胃黏膜，使胃黏膜糜烂而出血。(https://www.daowen.com)

2.临床特点

（1）首先明确是否呕血：判断呕血时，应先排除口腔、鼻咽部出血和咯血，呕血易与咯血相混淆，鉴别见本章第四节“咯血”。

（2）呕血的颜色：与出血量的大小以及血液在胃肠道内停留的时间长短有关。若出血量大，血液在胃内停留时间短，呕出的血液呈鲜红或暗红色；若出血量小，血液在胃内停留时间较长，呕出的血液呈咖啡色或褐色。

（3）出血量的估计：根据呕血的次数、量、颜色、性状等粗略估计出血量。呕血示胃内积血量250～300 mL；当一次出血量不超过400 mL时，血容量虽有轻度减少，但可由组织间液和脾脏储血进行补充而不出现全身症状；一般出血量在1 000 mL以上，尤其是失血较快者，可出现头晕、乏力、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、心悸、脉搏细数、血压下降等周围循环衰竭的表现。

3.身心反应

（1）身体反应：上消化道大出血者，一般在24 h内可出现发热，大多在38.5℃以下。出血早期红细胞和血红蛋白变化不大，3～4 h以后，由于组织液渗入血管内及输液使血液稀释，出现贫血表现。

（2）心理反应：由于突然出现呕血，患者常可表现为紧张、恐惧。

4.伴随症状

（1）呕血伴吞咽困难或疼痛：见于食管癌、贲门癌、反流性食管炎等。

（2）呕血伴全身出血倾向：见于全身性疾病，如血液病、尿毒症等。

（3）呕血伴脾大、腹壁静脉曲张、腹水：提示肝硬化门脉高压所致的食管-胃底静脉曲张破裂出血。

（4）呕血伴黄疸进行性加深：常见于胰头癌、壶腹周围癌、胆管癌、重症肝炎等。

（三）护理诊断/问题

1.体液不足　与出血有关。

2.潜在并发症　休克。