一、皮肤黏膜评估
皮肤的异常改变很多是皮肤本身的疾病，但有时也是内脏或全身性疾病在体表的表现。皮肤的评估主要用视诊方法，必要时可配合触诊。评估皮肤时应在自然光线下进行，评估的内容主要包括颜色、湿度、弹性、皮疹、出血、水肿等。
（一）颜色
皮肤颜色与种族、遗传有关，并因毛细血管的分布、血液充盈度、色素量的多少及皮下脂肪的厚薄而有所不同。常见的异常有以下几种。
1.苍白 皮肤黏膜苍白常见于贫血、休克、寒冷、惊恐等；而四肢末端的局限性苍白，多由于局部动脉痉挛或闭塞所致，见于雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。
2.发红 皮肤发红由于毛细血管扩张充血、血流加速或红细胞数量增多引起。生理情况见于运动、日晒、饮酒或情绪激动等；病理情况见于发热性疾病（如肺炎球菌肺炎、肺结核等）、阿托品中毒、一氧化碳中毒等；皮肤持久性发红，见于库欣（Cushing）综合征、长期服用糖皮质激素及真性红细胞增多症等。
3.发绀 皮肤黏膜呈青紫色，常出现于舌、口唇、耳垂、面颊及肢端，主要由单位容积血液中还原血红蛋白量或异常血红蛋白增多引起。见于心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等。
4.黄染 皮肤黏膜发黄称黄染，多见于黄疸。早期或轻微黄疸仅见于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜，较明显时才见于皮肤。此外，过多地食用胡萝卜、南瓜、橘子等引起血中胡萝卜素含量增高可使皮肤黄染，多见于手掌和足底、前额及鼻部皮肤，一般不出现巩膜和口腔黏膜的黄染；长期服用带黄色素的药物如米帕林、呋喃类等也可使皮肤变黄，重者可使巩膜黄染，但其黄染以角膜缘周围最明显，而远离角膜缘处最浅，借此可与黄疸区别。
5.色素沉着 因表皮基底层的黑色素增多，使部分或全身皮肤色泽加深，称为色素沉着。生理情况下，身体外露部分及乳头、腋窝、生殖器、关节、肛门周围皮肤色素较深。若这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则为病理现象，常见于肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、肝癌晚期及应用抗癌药等。
6.色素脱失 皮肤失去原有的色素而使肤色变浅或发白称为色素脱失，因酪氨酸酶缺乏，使体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素，导致皮肤局部或全身性色素脱失所致。常见于白癜风、白斑及白化症等。
（二）湿度
皮肤湿度与汗腺分泌功能、气温及空气湿度的变化有关。出汗多时皮肤较为湿润，出汗少时皮肤较为干燥。在气温高、湿度大的环境里，出汗增多是一种正常的生理调节功能。异常表现有：
1.出汗增多 多见于风湿病、结核病、甲状腺功能亢进症、佝偻病、淋巴瘤等。夜间睡眠中出汗称盗汗，是结核病的重要征象。手脚发凉而大汗淋漓，称为冷汗，见于休克和虚脱。
2.无汗 见于维生素A缺乏症、严重脱水及黏液性水肿、尿毒症、硬皮病等。
（三）弹性
皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关。儿童、青年人皮肤紧张富有弹性，中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱，老年人皮肤组织萎缩、皮下脂肪减少，弹性差。
1.检查方法 用示指和拇指将手背或上臂内侧皮肤捏起，片刻后松手，皮肤皱褶迅速恢复原状为弹性良好。
2.异常表现 皮肤皱褶平复缓慢为弹性减弱，见于慢性消耗性疾病、营养不良或严重脱水者。
（四）皮疹
皮疹为原发性皮肤损害，多为全身性疾病的表现之一。常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。检查时应注意皮疹出现部位、发展顺序、分布、形状、大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色、有无痛痒及脱屑等。常见皮疹有：
1.斑疹 局部皮肤发红，一般不高出皮面，压之褪色。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。玫瑰疹是一种直径2～3 mm的鲜红色圆形斑疹，为病灶周围血管扩张所致，多见于胸、腹部，是诊断伤寒、副伤寒的特征性皮疹。
2.丘疹 为较小的实质性皮肤隆起，伴有皮肤颜色的改变。见于麻疹、药物疹、猩红热、湿疹等。
3.斑丘疹 丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、麻疹、猩红热、药物疹等。
4.荨麻疹 又称风团，迅速发生，为局部皮肤暂时性的水肿隆起，大小不等，形态不一，苍白或淡红，消退亦快，常伴有剧痒，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种食物或药物过敏反应。
（五）皮下出血(https://www.daowen.com)
皮下出血的特点是局部皮肤青紫或黄褐色，压之不褪色，有别于充血性皮疹。皮下出血直径小于2 mm称为瘀点；直径3～5 mm为紫癜；5 mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起者为血肿。皮下出血见于血液系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。
（六）蜘蛛痣及肝掌
蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，一般见于上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸及肩部等处，大小不一。评估时用火柴杆按压痣中心，其辐射状小血管网即消失，去除压力后又复出现（图5-7）。
图5-7 蜘蛛痣
肝掌是手掌大、小鱼际处发红，加压后褪色。
一般认为蜘蛛痣和肝掌的发生与肝脏对体内雌激素灭活作用减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化，但有时妊娠期妇女及健康人也可出现蜘蛛痣。
（七）水肿
水肿是皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多所致。指压后局部组织出现凹陷者为凹陷性水肿，黏液性水肿及橡皮肿指压后无组织凹陷为非凹陷性水肿。临床根据水肿的程度，将之分为轻、中、重三度。
1.轻度 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压可轻度凹陷，平复较快。
2.中度 全身疏松组织明显水肿，指压后可出现较深的组织凹陷，平复缓慢。
3.重度 全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤张紧发亮，甚至有液体渗出。可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显水肿。
（八）毛发
毛发的分布、曲直、多少和颜色除与性别、年龄、遗传、营养和精神状态有关外，主要受内分泌疾病的影响。正常人中年以后因毛发根部的血液循环功能和细胞代谢减退，头发可逐渐减少或色素脱失，形成秃顶或白发。常见的改变有：
1.病理性毛发脱落
（1）头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生等，脱发以顶部多见。
（2）神经营养障碍：如斑秃，多为圆形脱发，范围大小不等，发生突然，可再生。
（3）某些发热性疾病：如伤寒。
（4）某些内分泌性疾病：如甲状腺功能减退症、垂体功能减退症等。
（5）理化因素性脱发：如过量的放射线影响、应用抗癌药物如环磷酰胺等。
2.毛发异常增多 见于内分泌疾病，如库欣综合征，以及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者。女性患者除一般体毛增多外，尚可生长胡须。
（九）皮下结节
评估时注意其部位、大小、硬度、压痛及移动度。位于关节附近及长骨骺端圆形无压痛的硬质小结节多为风湿小结；在指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位的粉红色或蓝色有压痛的小结节称欧氏（Osler）小结，见于感染性心内膜炎；游走性皮下结节，见于某些寄生虫病，如肺吸虫病；生长迅速、无明显局部炎症的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转移。