二、心肌缺血

二、心肌缺血

冠状动脉供血不足多因冠状动脉粥样硬化引起。当某一部分心肌缺血时，细胞代谢减慢，能量产生不足，从而直接影响心肌的正常除极和复极（以复极影响最大），心电图上主要表现为T波与ST段的一系列改变。临床上两者可同时存在，也可单独存在。

（一）心肌缺血的心电图类型

1.缺血型T波改变

图8-25　右心室肥大心电图

图8-26　双侧心室肥大心电图

（1）T波高大直立：当心内膜下心肌缺血时，该处心肌复极速度减慢，以致最后复极接近结束时已没有与之相抗衡的反方向向量存在，则形成一个突出的、指向探查电极方向的终末复极向量，在相应导联上常表现为T波高大直立。

（2）T波倒置：当心外膜下心肌缺血时，该处心肌复极迟迟不能开始，以致心肌复极从心内膜下心肌开始，再向心外膜下心肌扩展，从而使复极方向与正常时相反，表现为相应导联上T波倒置，甚至对称倒置或倒置逐渐加深。由于这种对称倒置的T波多在冠状动脉供血不足时出现，又称为冠状T波。

（3）T波低平或正负双向：心脏双侧对应部位心内膜下心肌均缺血，或心内膜和心外膜下心肌同时缺血时，心肌上述两种心电向量的改变可综合出现，部分相互抵消，心电图上可表现为T波低平或双向等（图8-27）。

图8-27　心肌缺血T波改变示意图

2.S-T段改变　当心肌持续缺血时，心肌细胞除极速度亦会减慢。表现为除极尚未结束，复极已开始，心电图上可出现S-T段改变。

（1）S-T段移位：心内膜下心肌缺血时，多表现为S-T段下移≥0.05 mV；而心外膜下心肌缺血时，多表现为S-T段抬高＞0.1 mV。(https://www.daowen.com)

（2）S-T段形态改变：S-T段的上移和下移常表现为多种形态（图8-28），其中下移时以水平型下移或下斜型下移（二者常称为缺血型S-T段降低）对心肌缺血的诊断意义较大；而上移时以弓背向上的单向曲线最有意义。

图8-28　心肌缺血S-T段改变示意图

（二）临床意义

冠状动脉供血不足可分为急性冠状动脉供血不足与慢性冠状动脉供血不足，两者在临床表现、转归及心电图表现方面均有所不同。

1.急性冠状动脉供血不足　急性冠状动脉供血不足往往指冠状动脉在粥样硬化基础上发生痉挛、粥样斑块破裂、表面破损或裂纹，引起急性冠状动脉缺血与不完全性堵塞性血栓病变。其在临床上主要表现为典型心绞痛发作与急性冠状动脉综合征。

（1）典型心绞痛发作：心绞痛为突然发生的冠状动脉痉挛，导致冠状动脉供血与心肌需氧之间的供求矛盾，使心肌缺血。其心电图特征为：各导联的S-T段普遍压低，T波低平或倒置（图8-29），并且S-T段改变呈动态性，随着心绞痛症状的缓解，S-T段可恢复正常水平。

（2）急性冠状动脉综合征：因冠状动脉痉挛或粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致冠状动脉血流急剧减少，造成心肌急性严重缺血。临床上常见的急性冠状动脉综合征变异型心绞痛的心电图特点为：发作时S-T段抬高，T波高耸（图8-30）。

2.慢性冠状动脉供血不足　多见于冠状动脉粥样硬化病变引起管腔相对狭窄造成的心肌缺血，亦见于冠状动脉痉挛或主动脉瓣关闭不全。因长期心肌缺血，心内膜血供差，使心内膜下心肌细胞动作电位幅度减小，导致心内、外膜动作电位减少，心电图表现为S-T段降低（水平型下移或下斜型下移≥0.05 mV）、T波低平或倒置。

图8-29　心绞痛急性发作心电图

图8-30　变异型心绞痛心电图