心房、心室肥大

一、心房、心室肥大

（一）心房肥大

心房除极时右心房先激动，所形成的心电向量构成了P波的前半部分，左心房稍后激动，形成了P波的后半部分。心房肥大时，由于心房除极电压增大和心房传导延迟，在心电图上表现为P波的电压增高、时间延长及形态的改变。

1.右心房肥大　右心房肥大时，右心房除极时间虽然延长，但与左心房除极的时间重叠，两者总的除极时间并未延长，因而主要表现为心房除极波振幅的增高，呈高耸的P波。因右心房肥大常见于慢性肺源性心脏病、肺动脉高压等疾病，故此型P波又称为“肺性P波”。心电图特征（图8-22）为：①P波时间正常。②P波高尖，肢体导联P波电压≥0.25 mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，心前导联P波电压≥0.20 mV。

2.左心房肥大　因左心房除极在后，当左心房肥大时，主要表现为心房除极时间延长。心电图特征为（图8-23）：①P波增宽，时间≥0.12 s；常呈双峰型，两峰间距≥0.04 s，以Ⅰ、Ⅱ、aVF导联表现最为突出。②V1导联P波多呈双向（正负双向），其终末电势（Ptf）绝对值≥0.04 mm·s。终末电势为P波负向部分的时间×电压，正常人V1终末电势绝对值≤0.02 mm·s。左心房肥大常见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”，亦见于冠心病、高血压、心肌病等。

3.双侧心房肥大　同时出现左、右心房肥大的心电图表现，多见于风湿性心脏瓣膜病及某些先天性心脏病。心电图特征为：①P波振幅≥0.25 mV。②P波时限≥0.12 s，呈双峰。③V1导联P波高大双向，上下振幅均超过正常范围。

图8-22　右心房肥大心电图

图8-23　左心房肥大心电图

（二）心室肥大

心室肥大时，心电图上主要表现为反映肥大侧的导联电压增高，除极时间显著延长；由于心肌肥厚导致心脏位置的改变，心电轴偏向该侧；因劳损和心脏相对缺血导致的继发性复极顺序改变等。但上述改变往往不会同时出现，故心电图诊断心室肥大的敏感性较低，临床实用价值远不如超声心动图。

1.左心室肥大　左心室肥大常见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全及动脉导管未闭等。左心室肥大的心电图特征（图8-24）：(https://www.daowen.com)

（1）左心室高电压表现：①胸导联中V5（或V6）R波≥2.5 mV，RV5+SV1≥4.0 mV（男）、≥3.5 mV（女）。②肢体导联中RI≥1.5 mV、RaVL≥1.2 mV、RaVF≥2.0 mV，RI+SⅢ≥2.5 mV。

（2）心电轴轻度左偏：平均在-10°～-30°之间。

（3）QRS时间稍延长：0.10～0.11 s（＜0.12 s）。

（4）继发ST-T改变：以R波为主的导联中，ST段下降＞0.05 mV，T波低平、双向或倒置，ST-T的改变往往表示左心室肥大伴有劳损。

图8-24　左心室肥大心电图

2.右心室肥大　右心室壁厚度仅为左心室壁的1/3，故右心室壁增厚要达到相当程度时，才会显示右心室肥大图形改变。右心室肥大多见于肺心病、风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、先天性心脏病、房间隔缺损等。右心室肥大的心电图特征（图8-25）：

（1）QRS波群电压改变（以R/S比值变化为主）：V1（或V3R）导联R/S＞1，V5导联R/S＜1或S波比正常加深；RV1+SV5＞1.05 mV（重症可＞1.2 mV）；aVR导联R/S或R/Q＞1（或RaVR＞0.5 mV）。少数病例可见V1导联呈QS型或qR型（心肌梗死除外）。

（2）心电轴右偏：≥+110°。

（3）QRS时间：多正常，V1导联VAT＞0.03 s。

（4）继发ST-T改变：以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有S-T段缺血型压低；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损。

3.双侧心室肥大　由于两侧心室均发生肥大，综合心电向量互相抵消，心电图表现大致正常；或心电图仅表现为左心室肥大而掩盖右心室肥大的存在；比较少出现双侧心室同时肥大的心电图特征（图8-25）。