舒张性心力衰竭应如何诊断？

根据《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》，舒张性心力衰竭属于HFpEF。当患者有心力衰竭症状和/或体征，LVEF≥50%，BNP升高（BNP＞35 pg/mL和/或NT-proBNP＞125 pg/mL），同时存在以下一条附加标准时：①相关的结构性心脏病（左室肥厚和/或左房扩大）；②舒张功能障碍时E/e'≥13或平均e'（室间隔和游离壁）＜9 cm/s，可诊断为舒张性心力衰竭。2019年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）提出了舒张性心力衰竭诊断的4步流程（图1-1）。第一步初始评估：是否有心衰相关症状或体征，实验室检查是否提示异常，是否存在相关危险因素。在没有明显的非心脏性呼吸困难原因情况下，如果左心室射血分数正常，没有明显的心脏瓣膜病或心肌缺血，并至少有一个典型的危险因素，就可以怀疑舒张性心力衰竭。BNP水平升高支持诊断，但水平正常不能排除舒张性心力衰竭，特别是肥胖的患者。BNP水平升高还需考虑患者为窦性心律还是房颤。没有心衰的患者利钠肽水平也可能升高，肥胖、性别、年龄和肾功能均可影响BNP水平。第二步基于心超及BNP的HFA-PEFF评分（表1-1）：≥5分，明确为舒张性心力衰竭；2～4分，不确定，有待进一步评估；≤1分，不太可能为舒张性心力衰竭。第三步功能测试：包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。第四步病因诊断：确定舒张性心力衰竭的病因至关重要，可通过心肌活检等方式进行确定。

图1-1　舒张性心力衰竭（DHF）的诊断路径

注：LAVI：左心房容积指数；CMR：心脏磁共振；EAT：心外膜脂肪组织；ECV：细胞外体积分数；LGE：心肌延迟强化；NT-proBNP：N端脑利钠肽前体；BNP：脑利钠肽；hsCRP：超敏C反应蛋白；IL-1β：白细胞介素1β；TNF-α：肿瘤坏死因子α；sST2：可溶性生长刺激表达基因2蛋白；TGF-β：转化生长因子β；PCWP：肺毛细血管楔压。(https://www.daowen.com)

表1-1　超声心动图和脑利钠肽诊断舒张性心衰（DHF）的检查和评分系统

注：DHF评分系统包含功能、形态和生物学标志物3个项目；在每个项目中，1个主要标准得2分，每个项目最多2分；1个次要标准得1分；评分≥5分诊断为DHF；2～4分诊断为左室舒张功能异常。NT-proBNP：N端脑利钠肽前体；BNP：脑利钠肽。

（罗英饰　李团叶）