为什么应重视对不典型急性心力衰竭的识别？

急性心力衰竭典型的临床表现为急性肺水肿，可表现为呼吸困难、端坐呼吸、恐惧、濒死感、口唇发绀、大汗淋漓、心率快，可有第三心音和/或第四心音奔马律，双肺干湿性啰音，咳白色泡沫痰，严重者可咳粉红色泡沫痰，血压下降，甚至发生休克。典型急性心力衰竭诊断十分容易，但不典型的急性心力衰竭，尤其是老年人，由于缺乏典型的临床症状及体征，极易被误诊为其他疾患。依据我们统计，约1/3的急性心力衰竭患者（主要为老年人）仅表现为气短、乏力、胸憋闷、肢体水肿等。这些症状缺乏特异性，许多疾病也可以表现为这些症状，如慢性阻塞性肺气肿、肺部感染、贫血等。加之这些心衰患者多为老年人，多合并有其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染、贫血等，往往易被误诊为所伴随或合并的疾病，这种误诊在临床上是常见的。我们体会到全面细致询问病史，仔细观察患者病情变化及仔细听诊是十分必要的。由于冠心病、高血压是高龄人群发生急性心力衰竭的主要病因，对这些人如果观察到活动后心悸、气短，叩诊心界扩大，肺底部有湿性啰音，并可听到第三心音或第四心音，则应高度怀疑急性心力衰竭，应立即做胸部X线检查及超声心动图检查。胸部X线检查常用于急性心力衰竭的鉴别诊断，是排除肺部炎症或感染性疾病十分重要的方法。胸部X线检查对左心衰竭的诊断也有帮助，左心衰竭会出现肺静脉充血，最初在上肺野示间质性水肿（肺上叶肺血再分布），随着肺静脉压力进一步增加（常＞20mmHg），可出现水平裂积液及肋膈角的Kerley B线，肺门血管模糊；当肺静脉压力＞25 mmHg时，示蝶形肺门影像或“大白肺”，可出现典型肺水肿征象。由于急性心力衰竭多数来源于慢性心衰失代偿，部分患者可有胸腔积液，多为双侧；如为单侧，以右侧较常见。超声心动图是评价左心室功能最有用的非创伤性检查，可提供心脏结构及功能的客观评价，为急性心力衰竭的诊断提供依据。但是由于这些检查耗时长，且价格高，易延误诊断及治疗时机，因此临床上十分需要一种有助于急性心力衰竭早期诊断及预后判断的快捷方法。研究发现，在心衰早期，脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）及N端脑利钠肽前体（N-terminal proBNP，NT-proBNP）浓度测定对急性心力衰竭及不典型急性心力衰竭的诊断有较大帮助，并有助于将心衰引起的呼吸困难与其他非心源性原因引起的呼吸困难进行鉴别。由于NT-proBNP较BNP血浆浓度高，半衰期长，稳定性好，因此更适合临床检测急性心力衰竭。(https://www.daowen.com)

（施　维　罗英饰）