短暂性脑缺血发作
一、概述
1.概念
历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状称为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）。每次发作持续数分钟，通常在30min内完全恢复，但常反复发作。
2.传统的TIA定义时限
神经症状24h内恢复。
TIA为缺血性脑卒中最重要的危险因素。近期发作频繁的TIA是脑梗死的特级警报，4%～8%完全性脑卒中发生于TIA之后。
二、病因和发病机制
病因尚不完全清楚。发病与多种因素有关。
1.微栓塞
微栓子阻塞小动脉后出现缺血症状，当栓子溶解或破碎移向远端时，血流恢复，症状消失。微栓子来源于动脉粥样硬化斑块的脱落、颈内动脉系统动脉狭窄处的附壁血栓及胆固醇结晶等。
2.脑血管痉挛
脑动脉硬化后的狭窄形成血流漩涡，刺激血管壁发生血管痉挛；用钙通道阻滞剂治疗TIA有效支持血管痉挛学说。
3.血液成分、血流动力学改变
血小板增多症、真性红细胞增多症、异常蛋白血症、贫血和白血病等，低血压和心律失常所致的高凝状态或血流动力学改变可引起TIA。
4.其他
脑实质内的血管炎或小灶出血、脑外盗血综合征和颈椎病的椎动脉受压等。
三、临床表现
（一）共同临床症状
1.年龄和性别
好发于中老年人（50～70岁），男性多于女性。
2.既往史
常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。
3.发病特点
发病突然，持续时间短，恢复快，不留后遗症状。发病时迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5min左右达到高峰，可反复发作，每次发作的症状相对恒定。
4.注意
一般无症状，仅表现为持续数秒钟即消失的闪击样发作。
（二）颈内动脉系统TIA的表现
1.常见症状
对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，是大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮质支的分水岭区缺血的表现。
2.特征性症状
（1）眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑矇或失明、对侧偏瘫及感觉障碍。
（2）霍纳（Horner）征交叉瘫：病变侧Horner征、对侧偏瘫。
（3）失语症：主侧半球受累可出现。
3.可能出现的症状
（1）对侧单肢或半身感觉异常：如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现。
（2）对侧同向性偏盲：较少见；大脑中动脉与大脑后动脉皮质支或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮质支分水岭区缺血，使顶、枕、颞交界区受累所致。
（三）椎—基底动脉系统TIA的表现
1.常见症状
眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣，为脑干前庭系统缺血表现；少数可伴耳鸣，是内听动脉缺血致内耳受累。
2.特征性症状
（1）跌倒发作：转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，很快自行站起，是脑干网状结构缺血所致。
（2）短暂性全面性遗忘症：出现短时间记忆丧失。患者对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时伴时间、地点定向障碍，但书写、谈话和计算能力保持；是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。
（3）双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲。
3.可能出现的症状
（1）吞咽障碍、构音不清：脑干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表现。
（2）意识障碍伴或不伴瞳孔缩小：高位脑干网状结构缺血累及网状激活系统及交感神经下行纤维（由下丘脑交感神经区到脊髓睫状中枢的联系纤维）所致。
（3）一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍：三叉神经脊束核及同侧脊髓丘脑束缺血的表现。
（4）眼外肌麻痹和复视：中脑或脑桥缺血的表现。
（5）共济失调：因椎动脉及基底动脉小脑分支缺血导致小脑功能障碍。
（6）交叉性瘫痪：典型的一侧脑干缺血表现，因脑干缺血的部位不同出现韦伯（Weber）综合征、福维尔（Foville）综合征等。
四、辅助检查
1.EEG、CT或MRI检查
大多正常，部分病例脑内有小的梗死灶或缺血灶。弥散加权MRI可见片状缺血区。
2.DSA/MRA或TCD
可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块，TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA患者。(https://www.daowen.com)
五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
1.诊断依据
诊断主要依靠病史（绝大多数TIA患者就诊时症状已消失）。有典型临床表现者诊断不难。进行某些辅助检查有助于确定病因、选择适当的治疗方法。
2.以下症状不属于TIA的特征性症状
（1）不伴有后循环（椎—基底动脉系统）障碍其他体征的意识丧失。
（2）躯体多处持续进展性症状。
（3）强直性和（或）阵挛性痉挛发作。
（4）闪光暗点。
（二）鉴别诊断
1.单纯部分性发作癫痫
（1）肢体抽搐：从躯体的一处开始，并向周围扩展，持续数秒至数分钟。
（2）脑电图：多有异常。
（3）CT/MRI：发现脑内局灶性病变。
2.梅尼埃病
（1）发作性眩晕、恶心、呕吐：与椎—基底动脉TIA相似，每次发作持续时间多超过24h，发病年龄多在50岁以下。
（2）伴有症状：耳鸣、耳阻塞感、听力减退等。
（3）定位体征：只有眼球震颤。
3.心脏疾病
（1）多种疾病：阿—斯（Adams-Stokes）综合征，严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性期前收缩、室性心动过速、心房扑动、病态窦房结综合征等引起阵发性全脑供血不足，出现头晕和意识丧失。
（2）常无神经系统局灶性症状和体征。
（3）心电图、超声心动图和X线检查：常有异常发现。
4.其他
（1）脑内寄生虫、颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿：可出现类似TIA发作症状。
（2）原发性或继发性自主神经功能不全：可因血压或心律的急剧变化引起短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍。
六、治疗
治疗目的为消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。
（一）病因治疗
1.针对病因治疗
对有明确病因者，如高血压患者应控制高血压，使血压＜18.7/12.0kPa（140/90mmHg），糖尿病伴高血压患者血压宜控制在更低水平[血压＜17.3/11.3kPa（130/85mmHg）]。
2.有效地控制危险因素
治疗糖尿病、高脂血症（使胆固醇＜6.0mmol/L,LDL＜2.6mmol/L）、血液系统疾病、心律失常等。
3.颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗
对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑块、狭窄（超过周径70%）或血栓形成，影响脑内供血并有反复发作TIA者可试行。
（二）预防性药物治疗
1.抗血小板药
宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应，减少微栓子形成，减少TIA复发。
（1）阿司匹林：50～100mg/d，晚餐后服用。
（2）噻氯匹定：125～250mg，每天1～2次；不良反应有皮炎和腹泻，引起白细胞减少，在治疗的前3个月定期检查白细胞计数。
（3）氯吡格雷：75mg/d，单独应用或与双嘧达莫联合应用。
2.抗凝药物
对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好；对渐进性、反复发作和一过性黑矇的TIA可起预防卒中的作用。
（1）肝素：100mg加入5%葡葡糖注射液或0.9%氯化钠注射液500mL内，以20～30滴/分的滴速静脉滴注；若情况紧急可用肝素50mg静脉推注，再用50mg静脉滴注维持；或选用低分子肝素4000U，每天2次，腹壁皮下注射，较安全。
（2）华法林（苄丙酮香豆素钠）：2～6mg/d，口服。
（三）脑保护治疗
钙通道阻滞药（如尼莫地平、氟桂利嗪）具有脑保护作用，可用于频繁发作的TIA，影像学显示有脑缺血或脑梗死病灶者。
（四）其他
1.中医
中药丹参、川芎、红花、水蛭、葛根等的单方或复方制剂。
2.血管扩张药
如脉栓通或烟酸占替诺静脉滴注，罂粟碱口服，扩容药物（如低分子右旋糖苷）静脉滴注。
七、预后
未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，约1/3继续发作，约1/3可自行缓解。