第四节 脑栓塞
脑栓塞是指经血液循环流入的栓子引起脑动脉阻塞，临床出现急性脑功能障碍。其主要病理改变为脑梗死，本病又称栓塞性脑梗死。
一、病因、病理和发病机制
根据栓子的来源可分为3类。
（一）心源性脑栓塞
此型脑栓塞最多见，占60%～80%。风湿性心脏病二尖瓣狭窄或伴心房颤动、细菌性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、二尖瓣脱垂、心脏手术等常引起附壁血栓形成（或赘生物），栓子脱落常引起脑栓塞。
（二）非心源性脑栓塞
主动脉弓及其大血管的粥样硬化斑块、动脉炎、动脉瘤、动脉创伤常伴发血栓形成，也是栓子的重要来源。此外，败血症脓栓、长骨骨折的脂肪栓子、癌细胞集团、寄生虫卵、异物栓子，胸腹手术、人工气胸、气腹等，也常引起脑栓塞。
（三）来源不明性脑栓塞
有的脑栓塞栓子来源不明。栓子易进入颈内动脉系，当其不能通过血管时，则阻塞血流或诱发脑动脉痉挛，或继发血栓形成，加重局部缺血，甚至坏死。临床转归取决于病变范围和侧支循环建立的情况，有以下影响因素：[1]栓子碎裂、溶解而移向远端，原栓塞区血供恢复，脑动脉痉挛缓解，栓塞区范围缩小，症状减轻。[2]栓子无变化，但侧支循环建立较充分，供血得到不同程度恢复，症状减轻。[3]较大动脉或多支动脉被栓塞，脑缺血范围较广泛，侧支循环难以迅速建立，引起大块多灶性栓塞，或继发出血和脑水肿，病情多较严重。
二、临床表现
不同部位栓塞症状不一，一般可归纳为以下临床特征。
（1）起病急骤：各类脑血管疾病中，本病发展最为迅速。常在无任何前驱症状时，在数秒钟之内发病，多数症状迅速达顶峰（稳定型脑卒中），偶有呈阶段性递进（进展型脑卒中）。
（2）年龄、性别视病因而异，风湿性心脏病、亚急性心内膜炎症所致者以年轻女性多见，由心肌梗死和动脉粥样硬化性心脏病所致者以中老年人多见。
（3）局灶症状：常有突然偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作或偏身感觉障碍等定位症状与体征，轻症者多于数日或数周后逐渐缓解。
（4）全脑症状：一般意识清楚或仅有短暂性的意识障碍。多无颅内高压症。少数大块栓塞或多灶广泛栓塞时，可出现昏迷、颅内高压症、高热，甚至脑疝形成。
（5）伴随症状：可能同时伴有皮肤、黏膜、肢体动脉、内脏栓塞症状。
三、辅助检查
1.血液化验检查
通过血液化验了解有无感染、高脂血症、高血糖等。
2.脑脊液检查
脑栓塞早期脑脊液可完全正常，也可压力增高。出血性梗死可出现红细胞增多，蛋白质增高。
3.心电图检查
心电图检查可了解有无心肌梗死、心肌缺血、心律失常等改变，为常规检查项目。
4.脑电图检查
脑电图检查可出现病灶侧局灶性慢波。
5.X线检查(https://www.daowen.com)
X线检查可了解心脏情况及肺部的感染、癌肿等。
6.超声心动图检查
超声心动图检查有助于了解是否有二尖瓣脱垂、二尖瓣狭窄等。
7.CT扫描
发病24～48h后CT扫描可见脑内低密度梗死区，如为出血性梗死，按血管分布出现低密度缺血区内高密度出血灶，常有助于明确诊断。
8.脑血管造影
怀疑有主动脉弓及颈部血管病变时，可做脑血管造影。可确诊栓塞部位，但阴性者不能排除脑栓塞，特别在发病2～3周后，栓子溶解或碎裂，脑血管造影可以正常。
9.其他
为明确病因诊断，还可做尿液、痰液、骨髓等方面的检查。
四、诊断
（1）多为急骤起病。
（2）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
（3）多数无任何前驱症状。
（4）有颈动脉系和椎—基底动脉系的症状和体征。
（5）腰椎穿刺脑脊液一般不含血液，若有红细胞可考虑出血性梗死。
（6）栓子的来源可为心源性、非心源性或原因不明性，也可同时伴有其他器官、皮肤、黏膜的栓塞症状。
（7）CT扫描按血管分布常能发现梗死及低密度或低密度区内夹有高密度阴影。
五、治疗
脑栓塞的治疗主要是减少脑缺氧，改善脑循环。应包括脑梗死治疗和原发栓子疾病治疗两个方面。一般治疗原则与脑血栓形成大致相同，但有个体差异，需酌情采用有关疗法，力争达到合理化治疗。
（1）病程急性期，可给予血液稀释疗法，同时用脱水药处理脑水肿，但必须注意患者的心功能状态，有心力衰竭及严重心肌梗死者慎用。
（2）抗凝治疗及血小板抑制药治疗，可以预防新的心源性和动脉性栓子的形成，但出血性梗死及感染性梗死、亚急性细菌性心内膜炎、有出血倾向的患者禁用。
（3）对感染性栓塞的患者必须给予强有力的抗生素治疗，要治疗足够疗程，以控制感染，防止感染扩散。
（4）病因治疗：病因明确时，针对病因治疗。对亚急性心内膜炎患者应予有效的抗感染治疗，减压并进高压氧舱治疗等。病因未明者，应尽早查明病因，并及时治疗。
（5）并发症的处理：如患者抽搐发作，应予苯妥英钠0.1g，每天3次，并按抗癫痫治疗原则处理，其他并发症出现后应及时处理。