脑动脉硬化症
脑动脉硬化症是指在全身动脉硬化的基础上，脑部血管的弥漫性硬化、管腔狭窄及小动脉闭塞，供应脑实质的血流减少，神经细胞变性而引起的一系列神经与精神症状。本病发病年龄大多在50岁以上。脑动脉硬化的好发部位多位于颈动脉分叉水平，而颈总动脉的起始部很少发生。
一、病因和发病机制
该病病因尚未完全明了，可能与下列因素有关。
1.脂质代谢障碍和内膜损伤
脂质代谢障碍和内膜损伤是导致动脉粥样硬化最早和最主要的原因。早期病变发生于内膜，大量中性脂肪、胆固醇由浆中移出而沉积于血管壁的内膜上形成粥样硬化斑块。
2.血流动力学因素的作用
脂质进入和移出内膜的速度经常处于动态的平衡。但在动脉分叉处、弯曲处，动脉成角、转向处或内膜表面不规则时，可影响血液的流层，使血液汹涌而形成旋涡流、湍流，高切应力和湍流的机械性损伤，致使内膜进一步损伤。血浆中的脂质向损伤的内膜移动占优势，致使高浓度的乳糜微粒及脂蛋白多聚集在这一区域，加速动脉粥样硬化的发生及发展。
3.血小板聚集作用
近年来应用扫描电子显微镜的研究发现，血小板易在动脉分叉处聚集，血小板与内皮细胞的相互作用而使内膜发生损伤，血小板在内皮细胞损伤处容易黏附，继而聚集，其结果是血小板血栓形成。
4.高密度脂蛋白与动脉粥样硬化
高密度脂蛋白（HDL）与乳糜微粒（CM）及极低密度脂蛋白（VLDL）的代谢途径有密切关系。现已发现动脉粥样硬化患者血清高密度脂蛋白降低，故认为高密度脂蛋白降低可导致动脉粥样硬化。
5.高血压与动脉粥样硬化
高血压是动脉粥样硬化的重要因素，患有高血压时，由于血流冲击，动脉壁承受很强的机械压力，可促进动脉粥样硬化的发生和发展。
二、病理生理
动脉硬化早期，在动脉的内膜上出现数毫米大小的黄色脂点或数厘米长的黄色脂肪条。病变进一步发展则形成纤维斑块，斑块表面可破溃形成溃疡出血，也可形成附壁血栓，使动脉管腔变细甚至闭塞。
三、临床表现
1.早期
脑动脉粥样硬化发展缓慢，呈进行性加重，早期表现类似神经衰弱，患者有头痛、头胀、头部压紧感，还可有耳鸣、眼花、心悸、失眠、记忆力减退、烦躁以及易疲倦等症状，头晕、头昏、嗜睡以及精神状态的改变。逐渐出现对各种刺激的感觉过敏，情绪易波动，有时激动、焦虑、紧张、恐惧、多疑，有时又出现对周围事物无兴趣、淡漠及颓丧、伤感，对任何事情感到无能为力、不果断。并常伴有自主神经功能障碍，如手足发冷、局部出汗，皮肤划纹征阳性。脑动脉粥样硬化时可引起脑出血，临床上可发生眩晕、晕厥等症状，并可有短暂性脑缺血发作。
2.进展期
随着病情的进展，患者可出现许多严重的神经精神症状及体征，其临床表现有以下几类。
（1）动脉硬化性帕金森病：患者面部缺乏表情，发音低而急促，直立时身体向前弯，四肢强直而肘关节略屈曲，手指震颤而呈搓丸样，步伐小而身体向前冲，称为“慌张步态”。其他症状尚有出汗多、皮脂溢出多、言语障碍、流口水多、吞咽费力等。少数患者晚期可出现痴呆。
（2）脑动脉硬化痴呆：患者缓慢起病，呈阶梯性智能减退，早期患者可出现神经衰弱综合征，逐渐出现近记忆力明显减退，而人格、远记忆力、判断力、计算力能在一段时间内保持完整。患者情绪不稳，易激惹，喜怒无常，夜间可出现谵妄或失眠，有时出现强哭、强笑或情绪淡漠，最后发展为痴呆。
（3）假性延髓性麻痹：临床特征为构音障碍、吞咽困难，饮水呛咳，面无表情，轻度情绪刺激表现为反应过敏以及不能控制的强哭、强笑或哭笑相似而不易分清，这种情感障碍是病变侵犯皮质丘脑阻塞所致。
（4）脑神经损害：脑动脉硬化后僵硬的动脉可压迫脑底部的脑神经而使其功能发生障碍，如双鼻侧偏盲、三叉神经痛性抽搐、双侧外展神经或面神经瘫痪，或引起一侧面肌痉挛等症状。
（5）脑动脉硬化：神经系统的体征在临床上可出现一些原始反射，如强握反射、口舌动作等。同时可伴有皮质高级功能的障碍，如语言障碍、吐词困难，对词的短暂记忆丧失，命名不能、失用，也出现体像障碍、皮质感觉障碍，锥体束损害以及脑干、脊髓损害的症状。另外，还可出现括约肌功能障碍，如尿潴留或尿失禁，大便失禁等。脑动脉硬化症还可引起癫痫发作，其发作形式可为杰克森发作、钩回发作或全身性大发作。
四、辅助检查
1.血生化测定
患者血胆固醇增高，低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低，甘油三酯增高，β-脂蛋白增高，约90%的患者表现为Ⅱ或Ⅳ型高脂血症。
2.数字减影
动脉造影可显示脑动脉粥样硬化造成的动脉管腔狭窄或动脉瘤病变。脑动脉造影显示动脉异常弯曲和伸长。动脉内膜存在有动脉粥样硬化斑，使动脉管腔变得不规则，呈锯齿状，最常见于颈内动脉虹吸部，也可见于大脑中、前、后动脉。
3.经颅多普勒检查
根据所测颅内血管的血流速度、峰值、频宽、流向，判断出血管有无狭窄和闭塞。
4.CT扫描及MRI检查
CT及MRI可显示脑萎缩及多发性腔隙性脑梗死。
5.眼底检查
40%左右的患者有视网膜动脉硬化症，表现为动脉迂曲，动脉直径变细不均，动脉反光增强，呈银丝样改变以及动静脉交叉压迹等。
五、诊断
（1）年龄在45岁以上。
（2）初发高级神经活动不稳定的症状或脑弥漫性损害症状。
（3）有全身动脉硬化，如眼底动脉硬化Ⅱ级以上或主动脉弓增宽及颞动脉或桡动脉硬化以及冠心病等。
（4）神经系统阳性体征如腱反射不对称，掌颌反射阳性及吸吮反射阳性等。
（5）血清胆固醇增高。
（6）排除其他脑病。
上述6项为诊断脑动脉硬化的最低标准。可根据身体任何部位的动脉硬化症状，如头部动脉的硬化，精神、神经症状呈缓慢进展，伴以短暂性脑卒中样发作，或有轻重不等的较广泛的神经系统异常。有脑神经、锥体束和锥体外系损害，并除外颅内占位性病变，结合实验室检查可以作出临床诊断。
六、鉴别诊断
脑动脉硬化症应与以下疾病相鉴别。
1.神经衰弱综合征
脑动脉硬化症发病多在50岁以后，没有明显的精神因素，临床表现以情感脆弱、近记忆减退为突出症状。此外，表现为思维活动迟钝、工作能力下降、眼底动脉硬化及血脂明显增高均可与神经衰弱综合征鉴别。
2.颅内占位性病变
颅内占位性病变如脑瘤、脑转移瘤、硬脑膜下血肿，常缺乏血管硬化的体征，多伴有进行性颅内压增高及脑脊液蛋白高的表现。CT扫描或MRI检查可加以鉴别。(https://www.daowen.com)
3.躯体性疾病
躯体性疾病如营养障碍、严重贫血、内分泌疾病、心肺疾病伴缺氧和二氧化碳潴留、肾脏疾病伴尿毒症、慢性充血性心力衰竭、低血糖、脑积水等，均应加以鉴别。以上各种疾病可根据临床特征、辅助检查加以鉴别。
七、治疗
1.一般防治措施
（1）合理饮食：食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如瘦肉、鱼类、低脂奶类。提倡饮食清淡，多食富含维生素C（新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆类及其制品）的食物。
（2）适当的体力劳动和体育锻炼：对预防肥胖、改善循环系统功能和调整血脂代谢有一定的帮助，是预防本病的一项积极措施。
（3）生活要有规律：合理安排工作和生活，保持乐观心态，避免情绪激动和过度劳累，要有充分的休息和睡眠，在生活中不吸烟、不饮酒。
（4）积极治疗有关疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、肝肾疾病及内分泌疾病等。
2.降低血脂
高脂血症经用体育疗法、饮食疗法仍不降低者，可选用降脂药物治疗。
（1）氯贝丁酯（安妥明）0.25～0.5g，每天3次，口服。病情稳定后酌情减量维持。其能降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白。少数患者可出现荨麻疹或肝肾功能变化，需定期检查肝肾功能。
（2）二甲苯氧庚酸（吉非罗齐）300mg，每天3次，口服。其效果优于氯贝丁酯，有降低甘油三酯、胆固醇，升高高密度脂蛋白的作用。不良反应同氯贝丁酯。
（3）普鲁脂芬（非诺贝特）0.1g，每天3次，口服。它是氯贝丁酯的衍生物，血尿半衰期较长，作用较氯贝丁酯强，能显著降低甘油三酯和血浆胆固醇，显著升高血浆高密度脂蛋白。不良反应较轻，少数病例出现血清谷丙转氨酶及血尿素氮暂时性轻度增高，停药后即恢复正常。原有肝肾功能减退者慎用，孕妇禁用。
（4）普罗布考（丙丁酚）500mg，每天3次，口服。能阻止肝脏中胆固醇的乙酰乙酸生物合成，降低血胆固醇。
（5）亚油酸300mg，每天3次，口服；或亚油酸乙酯1.5～2g，每天3次，口服。其为不饱和脂肪酸，能抑制脂质在小肠的吸收与合成，影响血浆胆固醇的分布，使其较多地向血管壁外的组织中沉积，降低血管中胆固醇的含量。
（6）考来烯胺（消胆胺）4～5g，每天3次，口服。因其是阴离子交换树脂，服后与胆汁酸结合，阻断胆酸与肠肝循环，促使肝中胆固醇分解成胆酸，与肠内胆酸一同排出体外，使血胆固醇下降。
（7）胰肽酶（弹性酶）每片150～200U，每次1～2片，每天3次，口服。服用1周后见效，8周达高峰。它能水解弹性蛋白及糖蛋白等，能阻止胆固醇沉积在动脉壁上，并能提高脂蛋白脂酶活性，分解乳糜微粒，降低血浆胆固醇。一般无不良反应。
（8）脑心舒（冠心舒）20mg，每天3次，口服。其是从猪十二指肠提取的糖胺多糖类药物，能显著降低血浆胆固醇和甘油三酯，促进纤维蛋白溶解，抗血栓形成。对一过性脑缺血发作、脑血栓、椎—基底动脉供血不足等有明显疗效。
（9）血脉宁（呲醇氨酯）250～500mg，每天3次，口服。6个月为1疗程。能减少血管壁上胆固醇的沉积，减轻血管内皮损伤，防止血小板聚集。不良反应较大，有胃肠道反应，少数病例有肝功能损害。
（10）月见草油1.2～2g，每天3次，口服。是含亚油酸的新药，为前列腺素前体，具有降血脂、降胆固醇、抗血栓作用。不良反应小，偶见胃肠道反应。
（11）多烯康胶丸，每丸0.3g或0.45g，每次1.2～1.5g，每天3次，口服。为中国首创的富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DAH）的浓缩鱼油。其含EPA和DAH达70%以上，降低血甘油三酯总有效率为86.5%，降低血胆固醇总有效率为68.6%，并能显著抑制血小板聚集和阻止血栓形成，长期服用无不良反应，而且疗效显著。
（12）甘露醇烟酸酯片400mg，每天3次，口服。是中国生产的降血脂、降血压新药。降血甘油三酯的有效率达75%，降舒张压的有效率达93%，使头痛、头晕、烦躁等症状得到改善。
（13）其他如维生素C、B族维生素、维生素E、烟酸等药物。
3.扩血管药物
扩血管药物可解除血管运动障碍，改善血液循环，主要作用于血管平滑肌。
（1）盐酸罂粟碱：可改善脑血流，60～90mg，加入5%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐500mL中静脉滴注，每天1次，7～10d为1疗程。或30～60mg，每天1～2次，肌内注射。
（2）己酮可可碱：0.1g，每天3次，口服。除扩张毛细血管外，还能增进纤溶活性，降低红细胞上的脂类及黏度，改善红细胞的变形性。
（3）盐酸培他啶、烟酸、山莨菪碱、舒血管素等均属常用扩血管药物。
4.钙通道阻滞药
其作用机制有：[1]扩张血管，增加脑血流量，阻滞Ca2+跨膜内流。[2]抗动脉粥样硬化，降低胆固醇。[3]抗血小板聚集，减低血黏度，改善微循环。[4]保护细胞，避免脑缺血后神经元细胞膜发生去极化。[5]维持红细胞变形能力，是影响微循环中血黏度的重要因素。
（1）尼莫地平30mg，每天2～3次，口服。
（2）尼卡地平20mg，每天3次，口服，3d后渐增到每天60～120mg，不良反应为少数人思睡、头晕、倦怠、恶心、腹胀等，减量后即可消失，一般不影响用药。而肝肾功能差和低血压患者慎用，颅内出血急性期、妊娠期、哺乳期患者禁用。
（3）地尔硫
（硫氮
酮）30 mg，每天3次，口服。不良反应为面红、头痛、心动过速、恶心、便秘，个别患者有转氨酶暂时升高。孕妇慎用，心房颤动、心房扑动患者禁用。注意不可嚼碎药片。
（4）氟桂利嗪5～10mg或6～12mg，每天1次，顿服。不良反应为乏力、头晕、嗜睡、脑脊液压力增高，故颅内压增高者禁用。
（5）桂利嗪25mg，每天3次，口服。
5.抗血小板药
因为血小板在动脉粥样硬化患者体内活性增高，并释放平滑肌增生因子使血管内膜增生。升高血中半胱氨酸，导致血管内皮损伤，脂质易侵入内膜，吞噬大量的低密度脂蛋白的单核巨噬细胞，在血管壁内转化为泡沫细胞，而形成动脉粥样硬化病变，因此抗血小板治疗是防治脑血管病的重要措施。
（1）肠溶阿司匹林（乙酰水杨酸）：50～300mg，每天1次，口服，是花生四烯酸代谢中环氧化酶抑制剂，能减少环内过氧化物，降低血栓素A2合成。
（2）二十碳五烯酸：1.4～1.8g，每天3次，口服。它在海鱼中含量较高，是一种多烯脂肪酸。在代谢中可与花生四烯酸竞争环氧化酶，减少血栓烷A2的合成。
（3）银杏叶胶囊（或银杏口服液）：能扩张脑膜动脉和冠状动脉，使脑血流量和冠脉流量增加，并能抗血小板聚集、降血脂及降低血浆黏稠度，达到改善心脑血液循环的功能。银杏叶胶囊2丸，每天3次，口服。银杏口服液10mL，每天3次，口服。
（4）双嘧达莫（潘生丁）：50mg，每天3次，口服。能使血小板环磷腺苷水平增高，延长血小板的寿命，抑制血小板聚集，扩张心脑血管等。
（5）藻酸双酯钠：0.1g，每天3次，口服。也可0.1～0.2g，静脉滴注。具有显著的抗凝血、降血脂、降低血黏度及改善微循环的作用。
6.脑细胞活化剂
脑动脉硬化可引起脑代谢障碍，导致脑功能低下，为了恢复脑功能和改善临床症状，常用以下药物。
（1）胞二磷胆碱：0.2～0.5g，静脉注射或加用5%～10%葡萄糖注射液后静脉滴注，5～10d为1疗程。或0.1～0.3g/d，分1～2次肌内注射。它能增强与意识有关的脑干网状结构功能，兴奋锥体束，促进受损的运动功能恢复，还能增强脑血管的张力及增加脑血流量，增强细胞膜的功能，改善脑代谢。
（2）甲磺双氢麦角胺（舒脑宁）1支（0.3mg），每天1次，肌内注射，或1片（2.5mg），每天2次，口服。其为最新脑细胞代谢功能改善剂。它能作用于血管运动中枢，抑制血管紧张，促进循环功能，能使脑神经细胞的功能再恢复，促使星状细胞摄取充足的营养素，使氧、葡萄糖等能量输送到脑神经细胞，从而改善脑神经细胞新陈代谢。
（3）素高捷疗：0.2～0.4g，每天1次，静脉注射，或加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，15d为1疗程。可激发及加快修复过程。在供氧不足的状态下，改善氧的利用率，并促进养分穿透入细胞。提高与能量调节有关的代谢率。
（4）艾地苯醌：30mg，每天3次，口服。能改善脑缺血的脑能量代谢（包括激活脑线粒体、改善呼吸活性及脑内葡萄糖利用率），改善脑功能障碍。