第一节 偏头痛
偏头痛是临床最常见的原发性头痛，患病率高，通常认为在5%～10%。其临床特征是病程长、呈发作性，多为偏侧，偶为双侧或两侧交替出现，搏动样头痛，程度为中重度，一般持续数小时至5d不等，每次发作的部位、疼痛程度和持续时间可不一致，偶伴有恶心、呕吐。光声刺激、不良情绪和日常活动均可加重头痛，安静环境、休闲尤其是睡眠，可有效缓解头痛。
一、病因
偏头痛的病因目前尚不明确，综合来看与下列因素有关。
（一）内因
偏头痛具有遗传易感性，约60%的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3～6倍。家族性偏头痛（FHM）呈高度外显率的常染色体显性遗传，FHM-Ⅰ为CACNAIA基因突变，定位在19p13；FHM-Ⅱ为ATP1A2基因突变，定位在1q21-31；FHM-Ⅲ为SCNIA基因突变，定位在2q24。本病女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发作。
（二）外因
偏头痛发作可由进食某些食物和药物诱发。如包括含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等；药物包括口服避孕药和血管扩张药如硝酸甘油等。环境因素如高温、寒冷、噪声、强光、强电磁辐射、过劳、应激以及应激后的放松、睡眠过多或过少、禁食水、紧张、情绪不稳等也是偏头痛的诱发因素。
二、发病机制
偏头痛的发病机制没有定论，目前有说服力的主要有以下学说。
（一）血管学说
该学说认为偏头痛是原发性血管疾病。颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状，如眼前发黑、视物模糊、困乏烦躁等，随后由于循环不畅，导致各种代谢产物在血管外堆积，刺激血管扩张导致搏动性的头痛产生。颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺咖啡因可缓解偏头痛支持这一理论。
（二）神经学说
该学说认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病。偏头痛先兆是由扩展性皮质抑制（CSD）引起。CSD是指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶）的神经电活动抑制带，此抑制带向邻近皮质扩展，并伴随出现扩展性血量减少；并非是按照脑动脉分布扩展，而是按照大脑皮质细胞构筑模式进行，向前扩展一般不超过中央沟。CSD能很好地解释偏头痛先兆症状。另外，5-羟色胺（5-HT）能神经元广泛地分布于脑内，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受体激动药或部分激动剂起作用，这提示神经功能紊乱参与偏头痛的发作过程。
（三）三叉神经血管学说
该学说是近年来最为流行并受到广泛重视的理论。其解剖生理基础是三叉神经血管复合体。颅内痛觉敏感组织如脑血管、脑膜血管、静脉窦，其血管周围神经纤维随三叉神经眼支进入三叉神经节，或从后颅窝进入1、2脑神经（C1、C2）后根；两者在三叉神经节和C1、C2脊神经节换元后，发出神经纤维至三叉神经颈复合体，后者由三叉神经脊束核尾端与C1、C2后角构成；三叉神经颈复合体发出神经纤维，经脑干交叉后投射至丘脑。该学说的周围疼痛机制认为三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础。当三叉神经节及其纤维受刺激时，可引起P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增加。这些活性物质作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛，还可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环。已有研究显示，5-HT受体激动药曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经颈复合体的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受体，终止偏头痛急性发作；CGRP受体拮抗药微量渗入三叉神经颈复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递；曲普坦类微量渗入丘脑腹后内侧核后，也可通过5-HT1B或5-HT1D受体终止头痛发作。
三、临床表现
偏侧头痛是此病的突出症状，多自幼起病，中青年期达发病高峰，多以失眠、劳累、饮酒或不良情绪刺激为诱因，疼痛多位于头部一侧，以颞部最突出，呈波动性跳疼，以中、重度者居多，严重者因难以忍受甚至有自杀的念头和行动。多数患者伴有恶心，少数可有呕吐，持续时间为数小时至5d，轻者经睡眠后可以缓解，重者需经医治。此病可呈周期性发作，也有间歇期长达数月甚至数年，女性多见，男女患者比例约为1：（2～3），常有遗传背景。
（一）偏头痛
是最常见的偏头痛类型，约占80%。临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部搏动性疼痛，疼痛持续时间不等，诱因也不固定，常伴有烦躁、恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。在女性患者中多与月经有明显的关系。
（二）有先兆偏头痛
约占偏头痛患者的10%。部分患者发作前数小时至数日可有烦躁、倦怠、注意力不集中等前驱症状。其突出的临床表现是，在头痛之前或头痛发生时，先兆是可逆的局灶性神经系统症状，多为视觉异常，其次是感觉、言语和运动的缺损。最常见为视觉先兆，为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形；偶为感觉症状多呈面—手区域分布；语言和动作先兆少见。先兆症状一般在5～20min逐渐明显，持续不超过60min；多为一种先兆症状，偶有不同先兆接连出现。头痛在先兆同时或60min内可发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶眼后搏动性疼痛，常伴有恶心、呕吐，畏光或畏声，面色苍白，出汗，烦躁和疲劳感，偶见颞动脉突出、颜面部水肿等。活动、言语交谈及不良情绪刺激均能使症状加重，休息尤其是睡眠可缓解。头痛可持续4～72h，消退后可有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等症状，多在1～2h后常可好转。
1.伴典型先兆的偏头痛性头痛
为最常见的有先兆偏头痛类型，先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或语言症状，但无肢体无力即为伴典型先兆的偏头痛。若与先兆同时或先兆后60min内发生的头痛表现不符合偏头痛特征，则称为伴典型先兆的非偏头痛性头痛；若先兆后60min内不出现头痛，则称为典型先兆不伴头痛。后两者应注意与短暂性脑缺血性发作鉴别。
2.偏瘫性偏头痛
临床少见。先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和语言3种先兆之一，先兆症状持续5min～24h，症状呈完全可逆性，在先兆同时或先兆60min内出现符合偏头痛特征的头痛。如在偏瘫性偏头痛患者的一级或二级亲属中，至少有一人具有包括运动无力的偏头痛先兆，则称为家族性偏瘫性偏头痛；若无，则称为散发性偏瘫性偏头痛。
3.基底型偏头痛
单纯的基底型偏头痛临床更少见。先兆症状明显源自于脑干和（或）两侧大脑半球，临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常，但无运动无力症状。在先兆同时或先兆60min内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。
（三）视网膜性偏头痛
为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛的发作，在发作间期眼科检查正常。与基底型偏头痛视觉先兆症状累及双眼不同，视网膜性偏头痛视觉状况仅局限于单眼，不伴有脑干或大脑半球的神经缺失或刺激状况。
（四）常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征
可视为偏头痛等位症，临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛，伴恶心即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕。发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。
（五）偏头痛并发症
1.慢性偏头痛
偏头痛每月发作超过15d，连续3个月或3个月以上，并排除药物过量及头颅其他器官病变如鼻窦炎等引起的头痛，可考虑为慢性偏头痛。
2.偏头痛持续状态
偏头痛发作持续时间≥72h，而且头痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期。
3.无梗死的持续先兆
有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周以上，多为双侧性；本次发作其他症状与以往发作类似；需行神经影像学检查以排除脑梗死病灶。
4.偏头痛性脑梗死
越来越多的证据表明，偏头痛与缺血性脑卒中关系密切。偏头痛性脑梗死诊断要点包括：[1]有先兆偏头痛，患者本次发作与之前的典型发作相同，且有一种或多种先兆症状持续超过60min。[2]神经影像学检查显示相关脑区存在缺血性梗死灶。[3]除外其他原因。
5.偏头痛诱发的痫样发作
极少数情况下偏头痛先兆症状可触发痫性发作，且痫性发作发生在先兆症状中或1h以内。
（六）眼肌麻痹性偏头痛
临床表现为反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或4d内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，常有上睑下垂、瞳孔扩大，部分病例可同时累及滑车神经和外展神经。眼肌麻痹性偏头痛患者头痛持续1周或1周以上，头痛至出现眼肌麻痹的潜伏期最长可达4d。部分患者MRI增强扫描可提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变。此类患者建议按照脱髓鞘病处理。(https://www.daowen.com)
四、诊断
根据偏头痛发作的临床表现、神经系统查体、家族史，通常可作出临床诊断。脑部CT、CTA、MRI、MRA、LP检查可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤、占位性病变和颅内炎症等颅内器质性疾病。2004年HIS制定偏头痛诊断标准如下。
（一）无先兆偏头痛诊断标准
（1）符合（2）～（4）特征的至少5次发作。
（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72h。
（3）至少有下列中的2项头痛特征：[1]单侧性。[2]搏动性。[3]轻度或中度头痛。[4]日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。
（4）头痛过程中至少伴有下列1项：[1]恶心和（或）呕吐。[2]畏光、畏声。
（5）不能归因于其他疾病。
（二）伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准
（1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作。
（2）先兆至少有下列的1种表现，但没有运动无力症状：[1]完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）隐形表现（如视野缺损）。[2]完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）。[3]完全可逆的言语功能障碍。
（3）至少满足以下2项：[1]同向视觉症状和（或）单侧感觉症状。[2]至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5min，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5min。[3]每个先兆状态持续5～60min。
（4）在先兆症状发生同时或先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项。
（5）不能归因于其他疾病。
五、鉴别诊断
（一）丛集性头痛
是一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，持续15min～3h，发作从隔天1次到每天8次。反复密集发作是其突出的特征，为单侧头痛，伴有同侧结膜充血，流泪、流涕，前额和面部出汗和Horner征等临床表现。
（二）紧张性头痛
是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，多为持续性，偶为阵发性、搏动性头痛，很少伴有恶心、呕吐。常见于青、中年女性，不良情绪刺激和其他心理因素可加重头痛症状。
（三）Tolosa-Hunt综合征
传统称为痛性眼肌麻痹，临床特点是阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴有动眼神经、滑车神经和（或）外展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后2周内出现，MRI或活检可发现海绵窦、眼上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病属于良性疾病，持续数周后能自行缓解，可反复发作，糖皮质激素治疗效果明显。
（四）症状性偏头痛
是指由于头颈部血管性病变如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉血管畸形、颅内肿瘤、颅内感染、头颅其他器官病变等导致的头痛。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大多有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可发现病灶。由于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，多表现为双侧搏动性头痛，头痛的发生与血压升高密切相关，神经影像学检查可发现脑组织肿胀等改变。
（五）药物过量使用性头痛
属于继发性头痛。药物过量主要是指药物使用过于频繁且规则，如每月或每周有相对固定时间。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、阿片类药物等≥10d或单纯止痛药≥15d，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效。
六、治疗
治疗目的是减轻和终止头痛的发作，缓解及消除伴发症状，预防头痛复发。传统治疗是以药物治疗为主要手段，而现代医学更强调非药物治疗。非药物治疗主要是加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和防治措施，帮助患者树立信心，确立正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找避免各种偏头痛的诱因。
（一）发作期的治疗
临床治疗偏头痛应越早越好，如果能够在先兆症状发生时积极治疗，就有可能阻止头痛的发作，减轻患者的痛苦。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体抗炎药（NSALDs）和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。药物选择应根据头痛程度、发作频率、患者的年龄和体重、伴随症状、既往用药反应等综合考虑，目前普遍采用的是阶梯法、分层选药，进行个体化治疗。
1.轻至中度头痛
单用NSAIDs（如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬）等可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对偏头痛急性发作也有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。
2.中至重度头痛
可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDs反映良好者，仍可选用NSAIDs。[1]麦角类制剂：为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和二氢麦角胺（DHE），能终止偏头痛的急性发作。[2]曲普坦类：为5-HT1B/1D受体非选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用。常用药物有舒玛曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。以上两类药物具有强力的血管收缩作用，严重高血压患者、心脏病患者和（或）孕妇均为禁忌。另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过3d。
近年来发展起来的CGRP受体拮抗药有望成为终止偏头痛急性发作安全有效的特异性药物。
3.伴随症状
恶心、呕吐是偏头痛最常见的伴随症状，也是药物常见的不良反应，因此合用止吐剂（如甲氧氯普胺10mg肌内注射）是必要的，对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮
类药物以促使患者镇静和入睡。
（二）预防性治疗
适用于：[1]频繁发作，尤其是每周发作1次以上，严重影响日常生活和工作的患者。[2]急性期治疗无效，或因不良反应和禁忌证无法进行急性期治疗者。[3]可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死。
临床用于偏头痛预防的药物包括：[1]β-肾上腺素能受体阻滞药，如普萘洛尔、美托洛尔。[2]钙通道阻滞药，如氟桂利嗪、维拉帕米。[3]抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯加巴喷丁。[4]抗抑郁药，如阿米替林、丙米嗪、氟西丁。[5]5-HT受体拮抗药，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸3种在结构上无关的药物，是预防性治疗的支柱，一种药物无效可选用另一种药物。偏头痛的预防包括改善生活习惯、避免不良药物、注意环境和气温变化等。
七、偏头痛的预防及预后
临床实践证实，给予患者科学的指导和认真查找相关诱因，就能够减少或避免头痛的发作。包括改善不良生活习惯如酗酒、睡眠不足或过多、注意情绪变化等，避免服用不良药物如血管扩张药、大量服用镇痛药或神经兴奋药物、避孕药等，注意环境和气温变化如噪声、强光、时差、忽冷忽热及强烈气味等。
偏头痛患者的预后良好。大多数偏头痛患者可随年龄的增长而症状逐渐缓解。