前列腺癌脊柱转移的治疗

（一）非手术治疗

1.放射治疗（RT）或体部立体定向放射治疗（SBRT）：放疗可以有效缓解脊柱转移癌引起的疼痛，术后放疗还能控制肿瘤的复发，是治疗脊柱转移癌的重要方法之一。EBRT是前列腺癌根治性治疗手段，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者。对于前列腺癌骨转移患者，EBRT属于姑息性治疗，延长生存时间，提高生活质量。临床实验研究发现晚期前列腺癌局部放疗可明显缓解前列腺骨转移所致的疼痛。对于全身多发骨转移患者，内照射是一种较好的选择，89锶和153钐是β粒子放射性药物，被用于肿瘤成骨性骨转移的治疗。233镭是一种新型α粒子放射性药物，于2013年先后在美国和欧洲被批准用于前列腺癌骨转移的治疗。一项随机双盲Ⅲ期临床试验中纳入921例去势抵抗性前列腺癌患者（有骨转移、无内脏转移），233镭组患者中位生存期为14.9个月，高于安慰剂组11.3个月（风险比0.70，95%CI 0.58～0.83，P＜0.001）；此外，233镭组与安慰剂组首次SRE发生时间分别为治疗后15.6、9.8个月，233镭组较安慰剂组明显延长（HR 0.66，95%CI 0.52～0.83，P＜0.001）；并且治疗过程中未见3、4级不良反应。

2.内分泌治疗：内分泌治疗是激素依赖型前列腺癌骨转移的主要治疗方式。主要治疗方案有：①手术或药物单纯去势：手术去势可使睾酮水平迅速降低并持续，但是对患者心理影响很大，所以优先考虑药物去势。②单一抗雄激素治疗（AAM）：与药物或者手术趋势相比，患者总生存期无差别。③雄激素生物合成抑制剂：前列腺癌去势治疗后，因前列腺也可产生雄激素，体内仍有低水平雄激素。醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17，从而抑制睾丸、肾上腺、前列腺癌细胞的雄激素合成。④最大限度雄激素阻断（MAB）：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。⑤根治性治疗前新辅助内分泌治疗（NHT）：缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率。⑥间歇内分泌治疗（IHT）：提高患者生活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤对雄激素依赖时间，与传统内分泌治疗相比可能有生存优势。但也存在风险，要注意间歇期肿瘤是否会发生快速进展。⑦根治性治疗后辅助内分泌治疗（AHT）：治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。大多数患者起初都对手术、药物去势或联合雄激素阻断治疗有效，但经过14～30个月的中位时间后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为CRPC，中位生存期小于20个月。联合沙利度胺治疗骨转移的CRPC可提高PSA有效率、降低骨痛程度及延长PSA无进展时间、无疾病进展时间（PFS），但未延长总生存时间（OS），不良反应在可接受范围内。约有30%的晚期前列腺癌对内分泌治疗不敏感，而且激素敏感型前列腺癌患者经12～18个月内分泌治疗后，往往转变为雄激素非依赖性前列腺癌和激素抗拒型前列腺癌。雄激素非依赖性前列腺癌或激素抗拒型前列腺癌骨转移有效的治疗手段主要包括化疗和双膦酸盐类药物治疗以及姑息性对症治疗。目前的研究结果显示，以多西紫杉醇为基础的化疗方案可以延长激素抗拒型前列腺癌患者的生存时间。因此，建议对于激素抗拒型前列腺癌患者，采用以多西紫杉醇为主的一线化疗方案，对一线化疗方案治疗失败者，可建议参加新药的临床试验治疗研究。

3.双膦酸盐治疗：双膦酸盐可有效预防或延缓激素抗拒型前列腺癌骨转移引起SREs，推荐对激素抗拒型前列腺癌骨转移的患者，在其他方案治疗的同时加用双膦酸盐类药物，具体用药方法，氯膦酸盐口服，1600mg/d，3～4周；氯膦酸盐注射液300mg/d，静脉注射＞2h，连续5d，3～4周；帕米膦酸90mg，静脉注射＞2h，3～4周；唑来膦酸4mg，静脉注射，＞15min，3～4周；伊班膦酸6mg，静脉注射，3～4周。双膦酸盐类药物的安全性良好，不良反应发生率较低，可以长期应用，不同类型的双膦酸盐不良反应有区别，合氮类双膦酸盐最常见的不良反应是流感样症状，发生率约为9%。口服含氮类双膦酸盐的不良反应还有食道炎、恶心和呕吐，口服不含氮类双膦酸盐不良反应主要是恶心、呕吐和腹泻，通常为轻度。由于静脉输注双磷酸盐类药物可导致肾损害，所有静脉应用双膦酸盐的患者均需要进行肾功能监测，当血清肌酐≥正常值的2倍，或正常的基础血肌酐水平增加≥0.5mg/dL（＜1.4mg/dL），或异常基础血肌酐水平增加≥1.0mg/dL（≥1.4mg/dL）时，应该暂停治疗，直到血肌酐水平恢复到正常值范围内。如果4～8周内无法恢复，应该停用双膦酸盐。长期静脉输注含氮双膦酸盐（帕米磷酸二钠及唑来膦酸）可导致颌骨坏死。有拔牙或其他牙科手术史，戴假牙的患者，同时使用抗血管新生药物是双膦酸盐类药物导致颌骨坏死的相关因素。(https://www.daowen.com)

4.地诺单抗：是一种能够特异性中和核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的单克隆抗体，可阻止RANKL和其受体物质结合，从而阻断了肿瘤促溶骨效应与溶骨促肿瘤效应的“恶性循环”。但应用地诺单抗或唑来膦酸持续超过2年的患者，需要关注下颌骨坏死的风险。

（二）手术治疗

对于发生骨转移的前列腺癌患者不建议进行局部治疗，建议首先选择系统性治疗。有学者于2012年在国际上首先提出前列腺癌减瘤的概念，发现接受减瘤性经尿道前列腺电切术的患者PSA和发生去势抵抗性前列腺癌的风险更低，减瘤性经尿道前列腺电切术患者OS时间延长，CSS率提高。对合并骨转移的前列腺癌患者，经过仔细选择和准备，减瘤性RP安全可行。结合持续的ADT和辅助放疗，疾病进展可以得到良好控制。

怀疑有脊髓压迫，需要立即诊断和治疗。治疗方案有外科瘤体减灭术联合放疗、内固定术联合放疗或放疗联合类固醇治疗。这类患者接受ADT时，应联合抗雄激素类药物以避免发生睾酮急剧上升导致的疾病急速恶化.如截瘫等。如使用促性腺激素释放激素激动剂.建议联合抗雄激素类药物以防止闪烁现象；如使用促性腺激素释放激素抑制剂，则无须联合抗雄激素类药物。面对于脊髓压迫的患者，可采用局部放疗和（或）外科减压以及椎体固定术以避免神经损伤，并保存或恢复肢体和膀胱等功能。