肾癌脊柱转移的诊断

（一）临床特点

肾癌脊柱转移最常见的症状是疼痛，20%合并病理性骨折，28%合并脊髓压迫症状。脊柱转移可导致压迫脊髓神经根，严重者可发生截瘫。肾癌脊柱转移的诊断，通常依据病史、查体、辅助检查进行综合诊断。如果肾癌患者合并以下情况之一，将高度怀疑合并脊柱转移：①骨痛或骨折；②脊髓或神经根受压；③血碱性磷酸酶升高；④高血红蛋白；⑤高钙血症。肾癌脊柱转移的辅助检查主要包括影像学检查和骨组织活检。

（二）影像学特点

1.发射型计算机断层显像（ECT）：ECT通常是肾癌患者首选的初筛脊柱转移的检查手段。具有灵敏度高，特异度低的特点。ECT通过静注能发射γ单光子核素99m Tc标记的亚甲基二膦酸盐（99m Tc-MDP），根据骨代谢的活跃程度而有同骨组织的代谢特点。ECT对骨坏死、骨髓病变以及早期骨转移等显示非常敏感，ECT比X平片发现转移癌早3个月。但ECT的特异度很低，低于X线、CT与MRI。创伤、感染、关节病或失用性骨量减少等仍可出现非特异性的核素浓聚。因此ECT阳性应结合病史或补充拍摄X平片降低假阳性率，必要时还可行CT或MRI检查。但需要强调的是由于骨摄99m TC-MDP是由于骨骼中的羟基磷灰石晶体可以将99m TC-MDP化学吸附至其表面从而达到聚集，局部的成骨活性、血流量及骨骼摄取的效率是99m TC-MDP摄取的主要影响因素。但肾癌骨转移主要以溶骨性转移为主，病灶中成骨反应少见，因此会导致SPECT对病灶的显示敏感性进一步降低，在肾癌骨转移中ECT的灵敏度约为50%。

2.X平片（X-ray）：X平片可用于脊柱转移癌病理性骨折的检出与随访跟踪。X线平片最大的优势在于空间分辨力良好，骨质与周围软组织之间的对比度明显，能清晰显示细微骨质结构，对病变能做出定性诊断。而且X平片还具有辐射剂量低、检查方便快捷、价格低廉的优点。但是，X平片对于早期和微小的转移病灶相对不敏感。

3.计算机体层摄影（CT）：相较于普通X光片，CT提高了灵敏度。CT通常联合ECT作为肾癌脊柱转移的初筛，也被用于评估损伤的范围和临近软组织的改变，CT还有助于骨骼结构复杂部位的引导穿刺活检。CT的优势在于密度分辨率高，适合显示复杂的解剖结构或以软组织病变为主的部位，可以精确显示骨皮质、骨小梁、小关节及椎弓等骨质破坏，对瘤组织突入椎管内压迫神经根和硬膜囊、神经血管受侵犯等情况也能清楚显示。CT能在X平片的基础上进一步了解较小范围的髓腔情况、骨质破坏、软组织病变以及淡薄钙化或骨化病变，对肿瘤原发灶的显示也有极大帮助。CT对于ECT阳性而X平片阴性、有局部症状而怀疑脊柱转移癌者有较大价值。增强CT减少了病灶的漏检，同时反映肿瘤的富血管特征，有利于判断手术的可行性。但是，CT也有一定的局限性，其对于脊髓等软组织显示欠佳，且容易遗漏无明显骨质破坏的病灶。(https://www.daowen.com)

4.核磁共振成像（MRI）：MRI能够清晰显示骨髓中肿瘤组织、周围软组织、椎间盘病变、脊髓继发软化改变、脊髓及神经根受压、硬膜等，具有灵敏度高、特异度高的特点，而且MRI具有多方位、多层面、多参数、高空间分辨力及无电离辐射等优势。MRI对于早期病变及以骨髓为基础的肿瘤转移较ECT、X平片、CT更为敏感。因此肾癌脊柱转移诊断中不可缺少的检查是MRI。

5.正电子发生计算机断层扫描（PET-CT）：PET-CT提供全身骨骼受累情况，还可断层扫描显示骨质破坏情况，但价格昂贵，常规18F-FDG PET/CT对肾癌骨转移敏感性不高（63.6%左右），Hybrid18F-FDG PET/CT和18F-Na PET/CT可提高肾癌脊柱转移的诊断率，但目前仅少数医院开展。有条件的医院可选用PET/CT检查。此外，PET的高昂价格也限制了临床的广泛应用。

6.数字减影血管造影（DSA）：DSA通过血管造影图像的数字化，将不需要的组织影像删除并保留血管部分，从而为血管病变的观察、定位及介入治疗提供了清晰、真实的立体图像，但脊柱转移癌血管造影并无特征性表现。如转移癌血供丰富，术中可能出现大量出血，可能产生严重的影响甚至导致严重的致死性大出血甚至提前中止手术，因此脊柱转移癌切除术的术前常规需要对转移癌病灶行DSA检查，同时对富血管区域行选择性的栓塞，从而提高转移癌的可切除性，可在术前当天进行栓塞或术前48小时进行。

（三）骨组织活检

不常规对多发的肾癌脊柱转移进行骨组织活检，只在未进行或无法进行原发灶病理活检时，才进行脊柱转移灶的骨组织活检，或者在肾癌合并局限单发脊柱转移病灶时进行骨组织活检，以明确诊断。