鼻咽癌脊柱转移的诊断

（一）临床特点

鼻咽癌最常见的远处转移是骨转移。鼻咽癌骨转移最常累及的部位为体中线的脊柱，其转移率依次为腰椎、胸椎、骶尾骨、髂骨、肋骨、胸骨和上下肢近端等。骨转移最早也是最常见的症状是局部疼痛，初始为间歇性，逐渐发展为持续性，无明显的昼夜差异。其他症状包括肿瘤椎体转移压迫脊髓可引起相应平面以下感觉、运动障碍甚至完全消失、病理性骨质以及肿瘤生长导致周围软组织肿胀等。

脊柱转移的诊断一般应满足以下两个条件之一：①临床或病理诊断原发肿瘤，脊柱病变活检符合原发肿瘤转移；②原发肿瘤病理诊断明确，具有典型的骨转移影像学表现。

（二）影像学特点

鼻咽癌骨转移多表现为受累骨呈溶骨性改变（约占2/3），其次为成骨性（约占1/5）和混合性（约占1/10）。溶骨性改变的表现为边缘不规则的虫蚀样，成骨性改变主要表现为点状或片状的密度增高影。骨扫描上的主要表现为点状或小片状、多发性、散在分布，与鼻咽癌常见转移部位相一致的异常放射性浓聚区。以脊柱转移病变为首发症状的鼻咽癌患者少见。鼻咽癌脊柱转移在MRI上特征性的表现为T1加权像上高信号的骨髓被低信号的肿瘤所取代，T2加权像上可呈等信号或高信号影，脂肪抑制加权像上见黑色骨髓背景上的高信号影，增强扫描显示肿瘤不同程度的强化，DWI序列见病灶弥散明显受限，结合ADC可有助于鉴别良恶性病变。鼻咽癌放疗后局部复发与放疗后纤维化病灶的鉴别仍然是目前影像诊断的难点。PET在复发或转移灶灶区域由于肿瘤细胞的高代谢表现为放射性物质高浓聚，在瘢痕区则为低浓聚。所以PET在鉴别放疗后远处转移及肿瘤残留或复发上具有一定优势。(https://www.daowen.com)

骨X线检查迄今仍是诊断鼻咽癌骨转移最基本的方法，但缺点是敏感性低。CT显示骨转移较常规X线敏感，尤其是CT图像可以显示骨小梁和骨密度的改变、周围软组织反应以及肿瘤侵犯血管神经间隙等，CT在诊断骨转移的另一个优势是指导穿刺活检，但对于无反应性新骨形成或肿瘤没有破坏骨皮质等的显示较差；骨扫描诊断骨转移的敏感性达62%～89%，较X线或CT检查骨转移早3～6个月，但局限在骨髓腔的肿瘤多不能显示，而且放射性核素浓聚仅反映局部成骨活性增加间接提示转移，因此特异性较差。MRI检查骨转移的敏感性和特异性分别达到90%～100%和70%～100%，是常规检查中最准确的方法，对椎体及附件的显示较好，而且可以准确判断肿瘤与脊髓的关系，因此怀疑椎体转移建议行MRI检查。但对于肋骨转移的显示敏感性较差，可能是由于肋骨红骨髓较少的缘故，因此如果考虑肋骨转移时可选择CT扫描代替MRI检查。

国外很多学者认为，PET-CT技术与核素骨显像两者均具有相同的高敏感性，但在准确性和特异性方面前者要优于后者。PET-CT显示溶骨性病灶优于核素骨显像，且发现骨髓转移的敏感性较高，其缺点是价格昂贵。由于骨扫描一次检查可反映全身骨情况，因此仍为目前临床诊断鼻咽癌转移的首选方法。如果扫描结果有骨转移的特征性改变，并且至少有一个核素浓聚部位与疼痛部位一致，诊断多可确立。如果与临床表现不一致，则需进一步行浓聚部位或疼痛部位的MRI检查，必要时可加做PET-CT检查。

（三）病理活检

病理诊断通常被作为诊断骨转移癌的金标准。所有怀疑骨转移而影像学检查有疑问者，只要无活检禁忌，应尽量取得患者配合争取行活检病理检查，以明确诊断。活检方法包括粗针穿刺活检和细针穿刺活检，二者无论在敏感性（79.2%和79.1%）和特异性（81.8%和72.7%）方面均无显著性差异，各单位可根据各自情况选择穿刺活检方法，必要时还可行开放性手术活检，以明确诊断。总体而言，骨穿刺活检是一种微创并发症较低的诊断方法，其总体并发症发生率约3.5%，如出血发生率为1.1%～2.6%，肿瘤种植发生率约0.5%。

目前鼻咽癌确切的发病机制尚未完全明了，但有充分证据表明，EB病毒（EBV）感染与鼻咽癌发病密切相关，非角化型鼻咽癌患者中EB病毒滴度升高且病例多为未分化癌，易出现局部晚期病变和远处转移。血浆EBV DNA检测对诊断高发区鼻咽癌治疗后肿瘤进展具有较大的价值，放疗后EBV DNA再次升高往往提示肿瘤进展，但难以鉴别局部、区域进展或是远处转移，因此在临床怀疑鼻咽癌复发的患者中建议常规进行血浆EBV DNA检测，对于阳性或进行性升高者需要进行包括局部、区域和常见转移部位的全面的检查。