二、压疮
压疮（pressure ulcer）是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。2007年美国国家压疮专家咨询组（National Pressure Advisory Panel，NPUAP）将压疮的定义更新为：由于压力、剪切力和（或）摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生于骨突处。2009年，NPUAP-EPUAP将压疮定义为：皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常位于骨突部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。压疮最常见的部位是骶尾部和足跟部。虽然压疮并不是终末期患者出现的唯一伤口，但它是最常见的伤口类型，占伤口总数的40%～50%，主要为Ⅰ期和Ⅱ期压疮。在接受姑息治疗的患者中，压疮伤口可以通过正确的伤口处理及风险因素的预防措施落实而得以愈合，有报道显示，接受姑息治疗的肿瘤患者压疮愈合率可达到44%。
（一）发生机制
1.西医学发生机制
压疮是皮肤和皮下组织机械性损伤的结果。过去，压力、剪切力和摩擦力被认为是导致压疮形成的外在影响因素。近年来，皮肤组织因张力作用变形、发热、再灌注损伤、淋巴功能损害等被认为是压疮发生的另外一些早期影响因素。营养状况不良导致可缓解压力的软组织减少、骨突明显，当外力作用时软组织对外力的耐受性降低，毛细血管网的压力梯度发生改变，间质内液体压力增加，静脉回流加速，导致动脉循环受阻。毛细血管受压明显，导致微血栓形成，微循环障碍，淋巴循环受阻，组织水肿，最终引发组织缺血、缺氧，废物清除异常，导致组织坏死。皮肤作为一个器官，也像所有的器官一样会在患病或临终时出现衰竭，它的功能障碍程度随合成代谢损伤的水平不同而不同。功能障碍可能出现在组织、细胞、分子水平以及所有与皮肤灌注障碍导致局部缺氧相关的部分，最终机体由于供血、供氧不足而无法维持皮肤的正常功能，导致压疮出现。
2.中医学发生机制
中医病因病机研究压疮属中医学“翻花疮”“赘瘤”“石疔”“石疽”“恶疮”“癌疮”等范畴。关于压疮的中医病机论述存在各家之言。李氏认为，压疮多由风毒相搏，或肝火血燥生风，或疮疡溃后风寒袭于患处，或由肝郁不舒，木火鸱张而患此病。贲氏认为，本病多由风毒相搏，外有火毒，内有痰浊，气滞血瘀等致病因素引起。周氏认为压疮是在正虚的基础上，外感邪毒，邪毒淤积肌肤而发病，与肺、肝、脾关系最为密切，即肺气失调，则皮毛不润，肝阴血不足则皮肤血燥不荣，脾失健运，则气血生化乏源，肌肤失养，且脾虚易聚湿为痰，与外邪互结而引起本病。
（二）发生原因
压疮是多种影响因素综合作用而产生的躯体表现，其危险因素主要包括压力与组织耐受力两个方面。
（1）压力方面
压力方面的因素主要考虑为个体的活动能力受限和感觉丧失。
1）活动能力受限：不能移动或严重活动受限是压疮发生的最重要因素，也是发生压疮的必要条件，若无移动或活动受限情况存在，其他任何单一风险因素可能都不会导致压疮的发生。卧床或坐轮椅的患者因活动限制，发生压疮的概率相对较高。对于长期卧床的患者，自我变换体位的能力非常重要，如果患者能够自行活动，就会大大降低压疮发生的风险。
2）感觉丧失：具有完整神经通路的患者感觉到持续的局部压力时就会感到不适，在组织缺血、缺氧发生之前就已主动调节体位。感觉丧失导致来源于组织的疼痛感觉机制异常，患者处于组织受压风险之中而不自知，无法自发地调整体位，增加了压疮发生的风险。
（2）组织耐受力方面
组织耐受力因素分为外在因素和内在因素，外在危险因素包括摩擦力、剪切力、潮湿和失禁，内在因素包括营养、年龄、伴发疾病等。另外，精神因素、吸烟、体温等也会影响压疮的发生。由于疾病进展和各器官功能减退，姑息治疗患者可能存在多种甚至全部导致压疮发生的危险因素。
1）外在因素：①摩擦力。当两个物体表面发生相对移动时就会产生摩擦力。虽然摩擦力不是导致压疮的直接因素，但它可以降低组织对压力的耐受性。当摩擦力损伤表皮层时，皮肤对压力损伤的敏感性增加，最终出现压疮。②剪切力。剪切力多发生于机体移动或滑动时，多与体位有密切关系，在护理工作中常常被忽视。剪切力是由重力和摩擦力相互作用导致的，由于重力作用，骨骼和深筋膜向下移动，但表面摩擦力的存在使皮下组织和浅筋膜保留在原来的位置，导致局部血管扭曲，从而阻碍血液循环引发缺血，最终导致压疮发生。③潮湿。潮湿多由大汗、伤口引流和二便失禁引起，可导致皮肤角质层的油脂减少，使皮肤更具摩擦性，增加了剪切力和摩擦力对组织损伤的能力。同时，皮肤的持续潮湿导致组织浸渍，使结缔组织软化、组织破溃的可能性增加。④失禁。二便失禁是与压疮密切相关的常见危险因素。失禁可导致皮肤过度潮湿或引发皮肤化学性损害而导致压疮。大便失禁是压疮发生的重要风险因素，比尿失禁更危险，因为粪便中含有大量的细菌和消化酶，可能会增加皮肤损害。
2）内在因素：①营养状况。营养被看作是影响组织耐受性的主要内在因素，多项研究表明，营养在压疮的发生过程中扮演了重要角色。低蛋白血症、消瘦、恶病质和营养不良是常见的压疮危险因素。②年龄。皮肤和其支持结构随年龄的增长而发生改变，老年人因血管硬化、营养不良、皮肤改变、肌肉萎缩、反应迟钝，皮肤对于压力、剪切力和摩擦力的耐受性降低，这些都对压疮的形成和预后产生直接影响。③疾病情况和心理因素。伴发疾病状况也与压疮的发生有关，外科手术、糖尿病、心脑血管疾病、脊髓损伤、精神状态改变等是发生压疮常见的疾病类型。另外，一些心理因素如沮丧、慢性心理压力也被看作是压疮发生的相关因素。
（三）评估
1.压疮伤口评估
压疮伤口评估是正确制订处理伤口计划的基础，应对患者全身情况及压疮伤口局部进行全面评估，以制订最适宜的处理方案。在对压疮进行初始评估以后，建议每周至少进行一次全面评估，或在伤口变化时随时评估，在每次更换伤口敷料时应密切观察伤口并记录。应经常观察压疮部位，看是否出现需要改变治疗方案的迹象，如出现伤口面积增大、组织质量改变、伤口渗出增多或临床感染的迹象等伤口恶化情况，则应根据评估结果调整治疗方案。
（1）压疮伤口局部评估
1）伤口部位：压疮的好发部位是身体在不同体位的骨隆突处，以骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部多见，也可发生于枕部、耳郭、肩胛骨、膝盖、内外踝以及与医疗相关器械接触的皮肤组织。
2）伤口程度：根据NPUAP-EPUAP压疮分期标准，在原有的四期基础上增加了可疑深部组织损伤和不可分期阶段。新的压疮分期如下。
①Ⅰ期：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处。肤色较深者可能见不到指压变白现象，但局部皮肤颜色可能与周围皮肤不同。
②Ⅱ期：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
③Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度，可出现窦道。压疮的深度按解剖学位置不同而不同：鼻梁、耳、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生Ⅲ期压疮可较表浅；脂肪多的区域可以形成非常深的Ⅲ期压疮。
④Ⅳ期：全层组织缺失，并有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖，通常会有窦道。Ⅳ期压疮的深度按解剖位置不同而不同。Ⅳ期压疮可扩展至肌肉和（或）支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。
⑤不可分期：深度未知，全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕色、棕褐色、灰色或者绿色）和（或）焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和（或）焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感）可起到“天然屏障”的作用，不建议去除。
⑥可疑深部组织损伤：深度未知，在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由于压力和（或）剪切力致皮下软组织受损导致。此部位与邻近组织相比，先出现痛感、发硬、糜烂、松软、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深组织损伤。即使使用最佳的治疗方法，此区域也会迅速出现深层组织的暴露。
3）伤口大小：应选择统一的方式测量压疮伤口的大小，以便于比较不同时间伤口的变化，目前常以患者身体的头脚方向为纵轴表示伤口的长度，与纵轴垂直方向为横轴表示伤口的宽度，不可以不同伤口形状的面积描述伤口的长度和宽度。伤口基底部到皮肤表面的距离为伤口的深度，可使用探针或止血钳进行测量。有黑色坏死组织覆盖的伤口不能进行深度的测量。
4）伤口特征：包括以下几个方面。
① 伤口颜色：伤口基底呈红色为肉芽组织，呈黄色为腐肉坏死组织，呈黑色为焦痂坏死组织。描述伤口颜色可采用将伤口分为四个程度（25%、50%、75%、100%）的描述方法，比如伤口黄色腐肉组织占25%，红色肉芽组织占75%。不同的伤口颜色预示伤口处于不同的时期，伤口处理方案也应有所不同。
② 渗出液性状及量：伤口的渗出液是非常重要的伤口特征，它可以帮助医护人员判断伤口是否感染、评估治疗方案是否合适。伤口渗出液可分为浆液性渗液（淡黄色清亮）、浆液血性渗液（淡粉色）、脓性渗液（黄色或褐色）等，某些特殊感染伤口的渗液可能呈现特殊的颜色，如铜绿假单胞菌感染性渗液为淡绿色。伤口渗出液的某些特征意味着伤口恶化和感染，如渗出液量大或增多，或表现为脓液等。伤口渗液量可依据敷料浸湿情况进行判断，评估的结果与医务人员的经验密切相关，临床上一般可分为少量、中等量和大量渗出，应根据渗出液量不同选择不同的伤口敷料。
③ 肉芽组织及上皮形成：肉芽组织是伤口腔内小血管和结缔组织生长形成的。健康的肉芽组织是鲜亮的牛肉红色，色泽红润而且柔软，组织看上去不平整而且很容易出血。不健康的肉芽组织血管生成欠佳，呈现浅粉色或发白甚至暗红色。上皮形成是通过上皮移行和表皮化生，最终完成伤口愈合过程，新生皮肤呈粉红色。
④ 窦道：窦道是指完整的皮肤表面下组织的缺失。压疮处的伤口因感染、局部组织严重的循环障碍，可能会出现长期不愈合或伤口停止生长的情况，此时伤口可能开口小，伤口内腔大，如火山口样，在伤口的基底部可探测到很深的腔隙，即为窦道。评估时可采用时钟法描述，如“在伤口的6点到9点的方向有深6cm窦道”。测量时，使用经生理盐水蘸湿的药用棉签探入伤口下的窦道，抬高其尖端以便于看到或感觉到它在皮肤表面的位置，用笔在皮肤表面做好标记，测量皮肤标记到伤口边缘的距离，并按照时钟法进行描述。
⑤ 伤口边缘及周围组织情况：当伤口渗出较多，渗液管理不当时，可能会令伤口边缘和周围组织浸渍，如伤口部位持续受压可能造成周围组织的进一步损害，因此应定期评估距伤口边缘4cm以内的周围组织有无浸渍、水肿、硬化以及颜色改变，如有异常应及时处理。
⑥ 伤口气味：伤口气味是由于组织坏死和细菌过度生长所致。伤口感染会出现腥臭味，糖尿病患者的伤口会出现酸臭味，如烂苹果味。如为厌氧菌或铜绿假单胞菌感染，伤口会出现恶臭味。
⑦ 伤口温度：伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染，伤口周边皮肤温度低可能提示周围组织循环障碍。
⑧ 伤口疼痛：疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理因素复杂结合的主观感受。世界伤口愈合协会将伤口疼痛定义为：“与开放性皮肤损伤直接相关的一种不良症状和不愉快的经历”。压疮相关性疼痛普遍存在，在操作和静息时均可出现，医务人员应予以关注，选用适宜的疼痛评估量表评估疼痛等级。
（2）患者的整体状况评估
压疮的发生与伤口愈合受患者自身内在和外在多种因素影响，因此，除了对压疮伤口进行系统评估外，还应包括对患者的病史、体格检查、实验室检查、活动能力、心理社会状况、经济状况以及患者和家属对伤口愈合的期望等的评估。获得主要病史和体格检查信息后，才能确定治疗的目标和照护的方向。某些伴随疾病可能延缓伤口愈合，如糖尿病、血管病变、免疫抑制等，因而在处理压疮伤口的同时应该考虑伴随疾病的治疗。
2.压疮伤口评估工具
压疮伤口评估是伤口处理和评估治疗计划的基础，伤口的初次评估与定期监测可以帮助判断治疗方案的有效性。目前常用的压疮伤口评估量表如下。
（1）压疮愈合评估量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）
PUSH评估量表包括面积测量、渗出液量和伤口组织类型3个条目，使用时分别将观察和测量3个条目进行评分并相加得出总分，用于评估患者压疮愈合过程是否好转或恶化。评估表总分17分，分数越高问题越严重，0分表示伤口愈合。分数下降表明压疮正在愈合中，可继续当前的护理措施；分数维持不变表明改善不明显，需要查找原因并修正护理计划；分数上升表明压疮恶化，需要立即终止当前措施或联合其他循证支持的方法。
（2）Bates-Jensen伤口评估量表（Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT）
1990年Bates-Jensen制订了压疮伤口评估工具，并在2001年和2006年进行了修订，目前BWAT被推荐为评估和管理压疮及其他慢性伤口的工具。它包括15个条目：伤口的部位、形状、大小、深度、边缘、窦道、坏死组织类型和数量、渗出液类型和数量、周围皮肤颜色、周围组织水肿、周围组织硬结、肉芽组织、上皮组织形成。其中伤口部位和形状两个条目没有分值，其余13个条目每项都可用1（最好）到5（最坏）来评价伤口的特征。对伤口进行评价后，将13个条目得分相加得到伤口评估的总分，用以判断伤口是在愈合还是在恶化。总分数从13分（皮肤完好但总是处于进一步损害的风险中）到65分（深部组织恶化），可将伤口划分为4个严重程度：轻微（13～20分）、轻度（21～30分）、中度（31～40分）和重度（41～65分）。此评价结果可以帮助医护人员设定切实可行的伤口处理目标。
3.压疮风险评估量表
压疮一旦发生，就会对患者及其家庭产生不利影响，因此压疮的预防尤为重要。压疮风险评估量表是一种用来预测、筛查压疮高危人群的工具，应用压疮风险评估量表对高危患者进行筛查是预防压疮的关键。很多风险评估工具可以有效地识别出压疮的高风险因素，以便采取合适的预防措施。20世纪60年代，学者们开始研制评估压疮风险的工具，目前可以用来评估患者压疮风险的工具有40多种，其中在姑息护理中，最常用的压疮风险评估工具是Norton评估量表、Braden评估量表、Waterlow评估量表。
（1）Norton评估量表
该量表是最早用于评估压疮的量表，适用于长期卧床的老年人，它采用4级评分法对5个因素进行评估，包括身体因素、精神因素、活动能力、移动能力和失禁，得分范围为5～20分，分值越低，风险越高，≤16分表示患者有发生压疮的风险，＜12分表示患者处于压疮发生的高风险状态。
（2）Braden评估量表
该量表是最常用的评估压疮风险的工具，与其他量表相比，它具有较均衡的敏感性和特异性，适用于内、外科成年患者，但对于手术患者需结合其他评估方法，不宜单独使用。它采用3～4级评分法对6个风险因素进行评估，包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力，得分范围为6～23分，得分越高，发生压疮的风险越低。15～18分表示有发生压疮的低度风险，13～14分则表示有压疮发生的中度风险，10～12分表示有压疮发生的高度风险，≤9分表示有压疮发生的极高风险。
（3）Waterlow评估量表
该量表适用于所有住院患者，量表的条目包括性别、年龄、运动、皮肤类型、失禁情况、体型、手术创伤、神经功能缺陷、组织营养、药物的使用10个方面。每个条目评分不等，得分越高，压疮风险越大。＜10分为低度风险，10～14分为中度风险，15～19分为高度风险，≥20分为极高度风险。
（四）护理
1.预防
通过压疮风险评估识别发生压疮的风险人群，针对患者特定风险因素，通过对具体的、可预防的风险因素采取预防措施，减少患者特定的风险因素。对于正在接受姑息治疗的患者来说，如果能成功预防压疮，患者就能避免痛苦、复杂的伤口治疗。预防措施应与患者存在的风险因素相一致。
（1）体位安置与变换
正常情况下，人保持同一个姿势会感到疼痛或产生其他不适，从而不自主地变换体位，但部分患者由于意识丧失、感觉功能减弱或移动能力受限等，无法主动改变体位。因此合理改变压疮高风险患者的体位，是预防压疮的必要措施。对于一些患者来说，由于担心变换体位引起疼痛，可能会对变换体位产生抵抗心理，因此，对于患者及主要照顾者进行健康教育是十分必要的。
1）被动变换体位：这是针对活动能力减退的风险因素采取的必要干预措施，一般每2～4h变换一次体位，包括身体的整体体位变化和局部小范围体位变换。
2）整体变换体位：指将患者翻转到一个新的卧位。侧卧位时应避免压力直接作用于股骨大转子，尽量采用30°侧卧位，可使用体位垫或枕垫进行支撑。
3）应避免长时间采用摇高床头超过30°的体位、半坐卧位和90°侧卧位，因病情需要必须抬高床头超过30°或采用半坐卧位时，应先抬高床尾至一定高度，再抬高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。
4）体位变化的频率：应以患者的病情、治疗目标、个体组织耐受性、运动和活动水平、治疗情况、皮肤完整性、压力再分布支撑面的使用为基础而定。有研究显示，使用记忆棉支撑面的患者2h或4h变换一次体位，压疮的发生率无显著差异。
5）久坐轮椅的患者的注意点：可以使用脚蹬或脚踏板来分散坐骨结节的压力，可采用前倾、斜倚、直立等多种坐姿，以减少组织的缺血状态。尽量减少患者坐在没有减压装置椅子上的时间，如患者骶尾部或坐骨处已经发生压疮，则每天坐位应少于3次，每次少于1h。
6）坐轮椅患者的自我减压方法：上肢强壮的患者可用手支撑在扶手或坐垫上，将臀部腾空，保证组织的再灌注。
7）对危重患者，在体位安置与变换过程中要注意其观察病情。对于临终患者，变更体位时应优先考虑患者的舒适，而不应仅仅考虑压疮的预防。
（2）支撑面
NPUAP定义支撑面为使压力重新分布的特殊设施，它具有管理组织负荷、微环境或治疗功能，从而预防压疮的发生。支撑表面包括凝胶、泡沫、空气（动态和静态）或泡沫和空气的组合等。所有的支撑表面应具备以下几个特点：①以三维方式重新分配体重；②使压力、剪切力和摩擦损伤最小化；③可协助控制湿度和温度；④易于清洁；⑤可辅助患者的转移和活动；⑥性价比高。目前临床上常见的支撑面包括楔形垫、枕垫、硅胶床垫以及充气式气垫床（包括动力性和非动力性两种）等。
1）高危压疮人群应根据病情、压疮高危因素以及医院的条件合理选择支撑面、在充分评估压疮进展期的高危患者后，应及时使用较高级别的支撑面替代普通床垫。
2）高危压疮人群应避免直接坐在没有减压垫的椅子或轮椅上，可使用舒适减压垫为患者减压。应交替使用压力负荷较小的坐姿，例如前倾位、左或右斜倚位、后倾位等，至少每30min换一种坐姿。
3）枕垫：可用于局部组织受压的患者，如可放置于膝盖内侧、内踝和足部来预防压疮。预防足跟压疮时，应将足跟充分抬离床面，避免将压力作用于跟腱上，减压用的枕头应足够长，可将整个小腿垫起，以分散整个腿部的重量。
4）充气式气垫床：可用于压疮高风险但又不能经常变换体位的患者，对于姑息治疗患者，特别是一活动就伴有严重疼痛的患者，当患者因疼痛不能配合翻身时，充气式气垫床可以减少患者翻身次数，预防压疮的发生。
5）协助患者变换体位时，应对支撑面预防压疮的有效性进行持续评估。①使用持续减压床垫的评估方法：护士可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间（如坐骨结节或骶尾部），观察患者身体将床垫压低了多少；当患者取坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少应达5cm，才能达到减压的效果。②使用交替式减压床垫的评估方法：护士将手掌放于床垫与患者接触面放气的一边，感受到该处有足够的支撑力，说明可达到减压效果。
（3）减少摩擦力和剪切力
减少摩擦力和剪切力的措施与患者的被动运动或主动运动有关。移动患者时应使用合适的技巧，避免拖、拉、拽等动作。对于高风险患者，使用保护性贴膜比如透明膜、薄水胶体敷料等可以帮助消除皮肤与床单位之间的摩擦力。很多剪切力损伤可以通过合适的体位来避免，比如避免半坐卧位、直立卧位等，另外还可借助床尾的竖板或于下肢垫枕头来防止身体滑动并维持在特定的体位，从而减少皮肤剪切力的形成。也可通过恰当使用转运辅助设备和转运技巧来减小摩擦力和剪切力，包括过床板、转移单、机械抬起装置、双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置等。
（4）营养支持
营养是维持皮肤和组织健康的重要因素，与压疮的发生关系密切。压疮的严重程度与营养不良的严重程度尤其是低蛋白摄入和低血清蛋白水平有关。对于接受姑息治疗的患者，营养不良可能是压疮发生的一个主要原因，因此应在不增加患者不适的前提下，提供必要的营养支持，包括充足的蛋白质、热量、微量元素及维生素和水分等。对于因急慢性疾病或手术而有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，应提供高蛋白混合口服营养补充制剂和（或）管饲营养。当患者有压疮风险及营养不良风险时，需要营养师、护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养支持方案，并监测和评价营养支持效果。应对有营养不良风险的患者定期进行营养状况的再评估。对于压疮患者的蛋白摄入量，NPUAP指出，一个健康成人每天大约需要0.8g/kg体重蛋白质和20～35kcal/kg体重热量；但是一个压疮危险患者每天至少需要30～35kcal/kg体重热量、1.5～1.5g/kg体重蛋白质和1mL/kcal液体。为了达到这一目标，NPUAP推荐在普通饮食外额外提供口服高蛋白质混合食品补充，这些补充食物必须在三餐间提供，避免干扰正常食物摄取。
（5）皮肤护理
应定期进行皮肤完整性的评估。患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估，此后皮肤评估的频率应根据首次评估的结果及患者的病情决定。除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测设备、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等器械与皮肤接触的相关部位。在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料进行皮肤保护均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮包括医疗器械相关性压疮的发生。保持皮肤清洁及适度湿润有利于预防压疮。
禁止在受压部位用力按摩，不恰当的按摩可能导致局部组织的进一步损伤。皮肤潮湿可以增加皮肤组织的易损性，引起皮肤潮湿的原因主要是二便失禁，因此，应关注失禁性皮炎的预防与处理。及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可减少皮肤潮湿感和皮肤发红，预防压疮的发生。对于存在压疮风险的失禁患者，应帮助患者养成定时排尿、排便的习惯，排尿、排便时间计划应与患者或家属共同制订，可按时或在特定活动后，如饭后或上床前等。尿失禁患者可使用收集尿液的产品，如吸收性好的尿垫，男性患者可选用外接尿管或避孕套进行尿液收集。大便失禁患者可使用外接引流管、外用造口袋、使用皮肤保护膜等方法保护会阴部皮肤，以免受粪水侵蚀。
2.压疮伤口护理(https://www.daowen.com)
压疮伤口护理应基于对患者综合评估以及伤口评估，通过消除或降低压疮发生或进展的危险因素，制订适合患者的个体化的伤口处理方案，以促进伤口的愈合。不同时期压疮的处理方法不同。
（1）可疑深部组织损伤
1）处理目标：去除危险因素，消除局部皮肤的压力等，防止进一步损害。
2）处理原则：局部皮肤完整时可以给予具有促进组织修复功能的液体敷料外涂。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮中水疱的处理方法给予处理。如果局部皮肤进一步破溃，形成焦痂或坏死组织，可按照Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。
（2）Ⅰ期压疮
此期压疮需要采取措施防止其程度继续加深、加重，并注意预防其他部位压疮发生。
1）处理目标：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。
2）处理原则：局部皮肤完整时可以给予具有促进组织修复功能的液体敷料外涂，或使用水胶体敷料或减压敷料进行保护，同时给予预防压疮的措施。
（3）Ⅱ期压疮
水疱：小水疱（直径≤2cm）时，要减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收；大水疱（直径＞2cm）时，可用无菌注射器抽出疱内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎，每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层消毒抽吸疱液，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如果水疱破溃，暴露出红色创面，则按浅层溃疡原则处理伤口。
浅层溃疡：Ⅱ期压疮的创面通常是无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅层溃疡。
1）处理目标：去除压疮危险因素，预防进一步损害，提供湿性伤口愈合环境。
2）处理原则：根据伤口渗液情况选择合适的敷料，管理渗液，保护创面。
（4）Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期的压疮
Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期压疮创面通常比较深，全皮层损伤，伴有大量坏死组织、潜行或窦道。
1）处理目标：控制伤口感染，获得或维持清洁的伤口床，吸收多余的渗液，维持伤口渗液平衡。
2）处理原则：需要按照伤口处理原则进行清创、抗感染，根据伤口渗液情况选用合适的敷料，维持湿性伤口愈合环境。值得注意的是不可分期压疮伤口的清创需要结合患者全身情况，与患者及家属做好充分沟通，达成一致意见后方可进行。进行伤口处理时应关注患者疼痛情况。有研究显示，压疮患者在休息和更换敷料时均可能产生疼痛。低水平的疼痛可以通过选择合适的敷料，避免更换敷料时引发的二次损伤来减少，中重度疼痛可能需要使用阿片类药物来进行预防，可在清创或更换伤口敷料前30min（皮下）或60min（口服）给药，以达到较好的镇痛效果。
3.心理因素和癌因性疲乏
肿瘤患者常情绪低落，甚至丧失信心和绝望，有疼痛或者强迫体位时更不配合翻身、拍背，对治疗有抵触情绪。同时患者家属对压疮也缺乏认识，或存在认识误区，认为只要让患者身心舒适，预防压疮并不重要，直到发生压疮后加重了患者的病情和身心不适才引起重视。Lyder等认为疲乏是肿瘤患者常见的症状之一，又称癌因性疲乏，与免疫抑制、分解代谢增加、营养耗竭，抑郁、贫血等原因有关，疲乏会引起活动减少，肌肉萎缩，为压疮的发生提供了内在环境。
4.患者与家属健康教育
健康教育应根据特定的压疮发生因素、个体学习类型和应对机制以及患者和照顾者完成压疮预防和护理的能力，有针对性地进行。在姑息护理中，患者和家属应该了解终末期压疮的风险因素和预防措施，了解压疮伤口的愈合过程，使他们能更好地配合压疮的预防和治疗。在教给患者及主要照顾者预防措施时，最好使用回馈演示来评估学习效果，保证相关措施有效落实，还应评估主要照顾者完成体位变换、失禁管理和皮肤护理情况来判断后续的教育安排。
实施建议方面有以下几个要点。
1）应教会家属正确预防和处理压疮的方法。对于大多数压疮患者特别是老年压疮患者而言，预防和护理措施依赖于照顾者和患者家属执行，因此对患者家属及照顾者的教育指导尤为重要。需要针对患者及其照顾者和家属存在的问题，进行有针对性的健康教育，告知深度压疮治疗的难度和长期性和家庭照顾的重要性，说明清除坏死组织对压疮治疗的重要性和风险。
2）定期复诊，修正护理计划。建议患者在压疮完全愈合前每周复诊1次，以评估措施执行情况和效果、修正计划和调整敷料。压疮愈合后仍需要定期电话或门诊随访，以检查有无压疮复发或新发压疮。
3）按照循证护理原则，制定个性化压疮治疗和预防计划。
5.起居调护
（1）环境适宜
环境应安静、整洁、舒适，无过多杂物，光线应柔和充足，温湿度应适宜，保持空气清新，无烟尘、异味刺激，同病房患者应以床帘分隔，避免互相影响。
（2）安全防护
日常生活中须注意安全，常用物品应放置于床旁随手可及之处，床旁应加装护栏，防止患者在翻身或转移时坠床。
6.情志护理
（1）心理评估
护理人员应了解患者心理状态，详细解释情绪、心理状态对于治疗及健康的影响，鼓励患者保持积极心态，积极配合治疗和护理；使用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS），评估患者的焦虑、抑郁情况，必要时请心理科医师会诊。
（2）放松疗法
可根据患者喜好、特点行放松疗法，如音乐疗法、肌肉放松疗法等，通过肌肉、精神的放松，让患者有意识地调节自身的心理、生理活动，改善紧张、焦虑的情绪，使交感神经兴奋性降低，减轻不适。多种干预疗法配套使用效果更佳。
1）转移注意力：可播放轻松有趣的电视电影或紧张的竞技节目。鼓励患者坚持自己的爱好，如阅读、听音乐等。
2）芳香疗法：较适用的精油有生姜精油、薰衣草精油、欧薄荷精油、佛手柑精油等，并且复合精油优于单一精油，选择时应结合患者喜好，选择患者可接受的芳香气味。
7.膳食调理
（1）准备
就餐环境宜安静、整洁、舒适，无异味、噪音，可以播放柔和舒畅的轻音乐；就餐时应保持心情愉快，餐前可顺时针按摩腹部，以促进胃肠蠕动，增加饥饿感。
（2）食物
饮食宜清淡、易消化，应选择高热量、高蛋白、富含维生素的食物，并按照患者喜好制定个性化饮食方案，确保口味适宜，并注意色香味搭配；半流质或流质食物较容易消化。
8.经典膳食方
（1）十全大补汤
【主治】①大补气血、阴阳、表里、内外皆虚。（《太平惠民和剂局方》）②治溃疡发热，或恶寒，或作痛，或脓多，或脓清，或自汗盗汗。及偏身流注瘰疬便毒诸疮，久不作脓，或脓成不溃，溃而不敛。若气血不足之人，结肿未成脓者，宜加陈皮、香附、半夏、连翘服之自消。（《外科大成》）
【组成】人参、黄芪、白术、当归、白芍、川芎、熟地黄、茯苓、肉桂、甘草。
（2）人参养荣汤
【主治】①治脾肺气虚、荣血不足、惊悸健忘、寝汁发热、食少无味、身倦肌瘦、负累气短、毛发脱落、小便赤涩。（《和剂局方》）②治溃疡发热恶寒，或四肢倦息、肌肉消瘦、面色萎黄、发岌短气、饮食无味、不能收敏，或气血不足、不能收敛，若大疮愈后，多服之不变他症。（《外科大成》）
【组成】白芍、人参、陈皮、黄芪、桂心、当归、白术、甘草、熟地黄、五味子、茯苓、远志。
（3）补中益气汤
【主治】①烦劳内伤、身热心烦、头痛恶寒、懒言恶食、脉洪大而虚。或喘或咳，或阳虚自汗，或气虚不能摄血。或疟痢脾虚，久不能愈。一切清阳下陷，中气不足之证。②治疮疡元气不足、四肢倦息、口干发热、饮食无味，或饮食失节，或劳倦身热、脉洪大而无力，或头痛而恶寒，或声高而喘，身热而烦，俱宜服此。（《外科大成》）
【组成】黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡（《外科大成》加麦门冬、五味子）。
（4）四君子汤
【主治】治一切阳虚气弱、脾衰肺损、饮食少思、体瘦面黄、皮聚毛落。（《太平惠民和剂局方》）
【组成】人参、白术、茯苓、甘草。
（5）四物汤
【主治】治一切血虚，及妇人经病。（《太平惠民和剂局方》）
【组成】当归、川芎、地黄、芍药。
9.中医特色疗法
（1）体针
1）取穴法一
【适应证型】肺脾气虚，湿浊中阻。
【取穴】肺俞，中府，太渊，足三里，丰隆，阳陵泉，脾俞，大都，委中，阴陵泉。
【操作】肺俞、中府、太渊、阳陵泉、脾俞、大都、委中、阴陵泉平补平泻，足三里用补法，丰隆用泻法。
【疗程】每次30min，每天1次，7～10天为1个疗程。
2）取穴法二
【适应证型】气郁痰结。
【取穴】太冲，足三里，阳陵泉，曲泉，悬钟，太冲、足三里、三阴交，内关。
【操作】内关、三阴交平补平泻，太冲、足三里、阳陵泉，曲泉、悬钟用泻法，留针时间：30min，每天1次。
【疗程】7～10天为1个疗程。
（2）耳穴
【适应证型】脾肾气虚。
【取穴】神门，皮质下，内分泌，肝，脾，肾。
【操作】王不留行籽胶布固定穴上，反复按压。
【疗程】5～7天为1个疗程，可连续治疗2～3个疗程。
（3）穴位注射
【适应证型】肺脾气虚。
【取穴】肺俞，足三里，丰隆，曲池，风门及病变部位经络之穴。
【操作】每次取2～3穴，选用维生素B12100μg或0.2%普鲁卡因注射，隔天1次。
【疗程】5～7天1个疗程，可连续治疗2～3个疗程。