一、癌性伤口
癌性伤口是由于原发癌、局部或远处肿瘤转移到皮肤后导致的开放性和（或）有渗出的恶性皮肤溃烂，表现为腔洞、皮肤表面开放性伤口、皮肤结节或从皮肤表面生长扩散出的结节。癌性伤口多呈蕈状或菜花状，或呈溃疡型，进一步可发展为瘘或瘘管。本病发病率为6%～19%，平均为6.6%，可发生于身体的任何部位，多发于乳房（49%）及头颈部（34%）区域。由于肿瘤本身、恶病质等因素，晚期癌症患者的癌性伤口通常很难愈合。癌性伤口一般出现在晚期癌症患者身上，患者在面临疾病威胁的同时还要忍受伤口带来的恶臭、渗液、出血、疼痛等种种不适。这种伤口由于医疗条件的限制无法愈合，不仅会伴随着患者直到死亡，同时对于患者生活质量的提升也是极大的阻碍，严重影响患者的身心健康。因此以提高患者生存质量为目的的症状管理是癌性伤口护理的首要目标。护理人员应掌握专业的癌性伤口护理知识，以一种尊重和积极的态度面对患者，提高患者及其家属对癌性伤口处理的信心。
（一）发病原因
癌性伤口的病因有很多，主要原因包括：①癌细胞通过淋巴和血液进行的皮肤转移；②原发伤口迁延不愈；③肿瘤复发；④诊断或手术过程中发生的机械性种植；⑤与某些肿瘤的治疗措施有关，如化疗渗出或放疗造成的急性或迁延性反应等；⑥某些慢性伤口也有发生癌变的可能，但伤口恶变的确切机制尚不清楚。
（二）癌性伤口的特点
癌性伤口与恶性肿瘤的转移有着密切关系，容易出现伤口局部出血、渗液、恶臭。此外，癌性伤口亦有疼痛及周围皮肤受损的问题，其临床表现具体如下。
1.出血
癌性伤口出血的主要原因是癌细胞侵蚀血管壁，也可由癌症本身或治疗造成。此外，癌细胞不断延伸、癌细胞新血管床增加，造成组织受压，增加了组织的易脆性，因而容易出血。
2.渗液
渗液产生的原因主要包括：①癌性伤口内微血管与淋巴管受侵犯，血管通透性增加；②肿瘤细胞分泌血管通透性因子，使血管内血浆胶质通过血管；③伤口感染发生炎症反应，机体分泌组胺导致血管扩张，血管通透性增加；④细菌蛋白酶分解坏死组织。这些因素都可导致伤口渗液。
3.恶臭
癌性伤口的臭味与坏死组织、细菌定植、感染以及浸满渗液的敷料有关。①组织中血管阻塞伴随着血管变异，使血流供给与细胞灌注起伏不定，导致组织氧气的灌流量降低，因而造成组织缺氧坏死；②坏死组织为厌氧菌最理想的培养皿，厌氧菌会分泌脂肪酸的代谢产物，也是形成恶臭的来源；③若伤口有瘘管形成，会加重恶臭的产生。
4.疼痛
癌性伤口的疼痛不适主要与肿瘤本身压迫或肿瘤侵犯神经、血管有关。若是真皮层组织破坏，则可能有针刺痛。有时疼痛是因为皮肤受损，致神经、血管裸露于表皮外，也可能是因为不恰当的处理所致，如选择不适合的伤口敷料、不恰当的移除敷料方式、伤口冲洗液选择不适当以及伤口清洁技巧不当等都会造成疼痛。
（三）分级与评估
伤口评估是伤口护理环节中最关键的一步，全面的伤口评估也是以患者为中心的服务理念的体现。癌性伤口的评估应考虑整体性，而不仅限于对伤口局部的评估，还要从患者的身体、心理、社会功能、经济状况、抗肿瘤治疗情况、家属支持情况等方面进行评估。
1.伤口局部评估
局部评估主要评估伤口的部位、外观、渗液、气味、疼痛、出血、伤口周围皮肤情况和其他相关的症状。
（1）部位
癌性伤口可发生于身体的任何部位，包括头面部、颈部、胸腹部、会阴部、四肢等。不同部位需要选择不同形状或材质的敷料，评估伤口部位可以指导伤口护理人员选择合适的敷料，进行有针对性的护理。
（2）外观
外观包括伤口的大小、深度、伤口床组织的颜色等。目前临床一般采用一次性直尺测量伤口的大小并统一记录。伤口深度一般先用棉签或镊子进行探测，再用直尺测量棉签或镊子探入部分的长度，但必须注意的是，癌性伤口容易出血，因此在测量深度时须特别小心；在伤口深处，须仔细观察是否有瘘管形成。伤口床组织的颜色通常用四分法来表示，如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色组织、25%的黑色坏死。
（3）渗液
渗液评估主要评估渗液的量、颜色、性质。临床上一般用Mulder渗液量分级法，分为无渗出、少量渗出、中等渗出、大量渗出。
1）无渗出指24h更换的纱布不潮湿，看上去是干燥的。
2）少量渗出指24h渗出量少于5mL，每天更换纱布不超过1块。
3）中等渗出指24h渗出量在5～10mL，每天至少需要1块纱布，但更换纱布不超过3块。
4）大量渗出指24h渗出量超过10mL，每天需要3块或更多纱布。
进行伤口渗液量评估时要注意伤口本身使用敷料的吸收性。
（4）气味
根据Grocott伤口气味评估法，对癌性伤口气味的描述分为6个等级（表2-27）。
表2-27 Grocott伤口气味评估法
（5）疼痛
临床一般常用的疼痛强度评估工具有数字疼痛强度评估量表（NRS），是由0～10数字等份标出的线性标尺，“0”表示无痛，“10”表示最痛。另外，还常用视觉模拟分级法（VAS）评估疼痛强度。除了对疼痛强度的评估外，还需要评估疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛的原因以及使疼痛加剧或缓解的因素。
（6）出血
评估伤口出血情况时，首先需要对出血量进行客观描述，还需要了解容易引起伤口出血的原因、如何减少敷料在更换中易引起出血、何种清洗方式易造成伤口出血等。
（7）周围皮肤情况
评估伤口渗液的管理情况、肿瘤对伤口周围皮肤的侵袭情况、敷料对周围皮肤的影响。
2.全身性评估
癌性伤口的全身性评估应从患者的身体、心理、社会功能、经济状况、肿瘤治疗情况、家属支持情况等方面进行。癌性伤口改变了患者身体外在形象，加上伤口渗液、恶臭的影响，患者常常认为自己很脏，自尊心受损，变得自卑、不愿意与人交流及参加社交活动，进而有与社会隔离的倾向。在情绪上，患者变得忧郁、恐惧、产生无助或害怕的情绪反应。由于癌性伤口受肿瘤的影响较大，伤口愈合有一定的困难，且伤口换药时间较长，有的伤口换药长达1年以上，伤口换药次数多，敷料成本高，有的伤口还需要家属配合换药，长期而言，会给家庭造成重大负担，也对家属造成很大的压力。这些都需要医护人员详细评估，为采取有针对性的干预措施提供依据。
（四）伤口的管理
癌性伤口的处理目标是有效控制伤口相关症状并给患者心理精神支持。其中症状管理包括管理渗液、控制恶臭、减少岀血、降低疼痛、保护周围皮肤等，可提高患者的舒适度，维持患者自尊，最大限度地提高患者的生活质量。
1.伤口相关症状的管理
（1）管理渗液
伤口渗液过多，会造成伤口周围皮肤的浸渍、刺激。伤口产生渗漏，需频繁更换伤口敷料或就诊，导致患者生活无法自理，经济负担加重。伤口渗液过少，则敷料粘连伤口，结成硬壳，使患者感觉不适，换药时伤口疼痛，并会因粘连造成再次损伤，使患者无法自行更换，并因为担心疼痛而害怕换药。因此，应当选用合适的吸湿性敷料，动态调整伤口湿度，维持伤口渗液平衡以提高患者的舒适度及增加自信心。
当渗液量大时，临床上可采用负压吸引技术，即负压伤口治疗技术（NPWT），负压吸引是近年提出的一种伤口渗液管理方法，通过负压原理及时、高效地吸出伤口残留或产生的渗液，同时配合使用高吸水性的敷料，如藻酸盐敷料、泡沫敷料、亲水纤维敷料等来吸收渗液从而减轻臭味，减少更换敷料的频率。
当渗液量少时，可选用水胶体敷料、超薄泡沫敷料等，以防止创面过干。对于高渗出性的瘘管可用造口袋或伤口引流袋进行渗液收集。敷料可根据伤口渗液量和臭味情况进行更换，一般每3天更换1次。在选用敷料时，需要考虑患者的换药成本，对于渗液量大、换药频繁的伤口，可以适当地选用成本较低的传统敷料如棉垫、纱布等结合新型敷料使用。
（2）控制恶臭
臭味的产生除了造成患者的困扰外，也不断提醒患者疾病存在的事实。可通过清洗、清创、控制感染、选择合适的敷料来减轻或去除伤口臭味。有研究表明含银敷料（银离子藻酸盐敷料、含银泡沫敷料、纳米银绷带结合蜂蜜绷带）可在一定程度上减少臭味产生。硅胶猫砂、负压吸引装置可以作为相互替代的产品。共同用于癌性伤口气味的控制。硅胶猫砂不溶于水和任何溶剂，化学性质稳定，吸附性能强。能快速吸收癌性伤口的渗液进而防止气味的扩散，也达到除臭的效果。此外使用活性炭可以明显减少癌性伤口恶臭，减轻伤口感染，减少抗菌药物作用。
1）清洗：清洗伤口最重要的是彻底移除伤口床中的渗液和伤口组织中的废物，这是移除臭味的首要步骤。据文献报道，生理盐水是目前最适合的伤口清洗液，对于整个创面被肿瘤坏死组织覆盖且坏死组织较厚的癌性伤口，临床上先用生理盐水清洗伤口，再用3%过氧化氢溶液冲洗3～5min，最后用生理盐水再次进行创面清洗，比单独用生理盐水冲洗除臭效果更好。但过氧化氢溶液会损伤新生的肉芽组织，必须根据创面坏死组织情况谨慎选用。
2）清创：清创即除去伤口床的坏死组织，坏死组织是恶臭的来源之一，移除癌性伤口上的坏死组织和细菌是治疗恶臭的主要方法。由于癌性伤口处的肿瘤细胞侵袭血管易引发出血，因而清创时需要慎重处理，不建议单独使用外科清创法进行清创。可先用湿性敷料水凝胶溶解清除坏死组织或痂皮，进行安全有效的自溶清创，当伤口有愈合可能时，可以根据患者病情及伤口情况，适当采用外科清创与自溶清创联合法来加快坏死组织的清除。
3）控制感染：目前临床上常使用含银敷料来抑制伤口床细菌，达到伤口局部抗感染的目的。含银敷料可以改变细菌DNA双链结构，阻断细菌细胞呼吸链，破坏细菌内蛋白及酶，从而达到快速杀灭多种病原微生物的效果。合理使用含银敷料可以提高性价比和安全性，同时可以有效降低伤口的生物负荷，促进伤口愈合。不同医用含银敷料的抗菌性能与吸湿性能也不同，需根据伤口特点选用合适的含银敷料进行感染控制。当伤口恶臭渗液较少时，可选用金属银敷料或纳米晶体银敷料快速消除口臭味；当伤口恶臭而渗液多时，则可选用藻酸盐银敷料、亲水纤维银敷料或泡沫银敷料吸收渗液，控制臭味。值得注意的是，含银敷料会使伤口床产生典型的蓝黑色着色，有时会给判断伤口床组织带来干扰，注意不要将着色处与感染或坏死组织混淆。当伤口面积范围大、换药成本过高时，可以将干茶包放在伤口外层敷料中，这样既可以帮助除臭，又可以降低换药成本。可根据伤口的范围大小来估计茶包的量，一般为3～4包。应在创面做细菌培养及做药敏试验，根据检验结果选择敏感抗生素，必要时可选用抗生素进行全身抗感染治疗以控制伤口细菌的血行感染。
4）清新环境：保持开窗通风，及时清除伤口敷料和渗液，保持患者衣服和床单等清洁，也有利于减少伤口产生的臭味。也可以在室内放置煮咖啡后残留的咖啡渣作为除臭剂。
（3）减少出血
保持溃疡面适宜的湿度，防止敷料与创面粘连，可使移除敷料时出血减少甚至无出血。对于易出血创面，可选择冲洗的方式清洁创面。当伤口有少量出血时，可采用干棉球压迫止血，也可采用藻酸盐敷料进行局部止血，藻酸盐可刺激血小板黏着、凝集和释放钙离子以诱导血小板活化，参与伤口止血过程，可达到有效的止血效果。对于较严重的出血，建议在医生监督下局部使用肾上腺素（稀释至1∶1 000），但肾上腺素是一种血管活性剂，可能加重组织坏死，应谨慎使用。癌性伤口的大血管破裂将会在几分钟之内导致失血性休克，威胁患者生命，因此伤口护理小组应建立癌性伤口出血预防及处理的相关流程及预案以规避出血给患者带来的伤害。
（4）减轻疼痛
用温盐水冲洗在一定程度下可以减轻疼痛。在更换敷料过程中，选用防粘连敷料与创面接触，以减轻敷料粘连伤口引发的疼痛。让伤口处在一个湿性的环境中也可以减少敷料的粘连并保护裸露的神经末梢，从而减少疼痛的产生。
疼痛管理措施可归纳为药物干预措施和非药物干预措施。药物干预包括：①全身用阿片类或非阿片类止痛药；②局部用阿片类药物或局部麻醉剂（例如2%利多卡因）。非药物干预措施包括：①温和地清洗伤口，清创多采用自溶清创，以减轻疼痛且避免出血；②使用保湿敷料并减少更换次数；③使用非黏性敷料如泡沫、凡士林、硅胶，或在去除敷料前用生理盐水湿润敷料以减少撕拉疼痛；④局部应用抗生素或使用抗菌敷料减轻感染症状；⑤穿宽松棉质衣物，减少摩擦；⑥乳腺癌伤口患者可穿特制内衣维持身体形象；⑦多学科团队合作，伤口专家、心理专家、社会工作者共同参与，给予患者心理疏导及精神关怀。
由于癌性伤口的癌肿难以彻底清除，因此只能采取保守性、姑息性疼痛缓解方法。根据疼痛的多维性质，关注不同因素造成的不适感受，给予患者个体化的整体疼痛护理是减轻癌性伤口患者疼痛、改善其生命末期生活质量的重要措施。
（5）保护周围皮肤
癌性伤口周围皮肤由于受到渗液或血液的浸润，或受到肿瘤细胞的侵袭，通常特别脆弱，极有可能发生表皮剥落，甚至感染。因此，选择低敏及不易造成创伤的敷料粘贴就极为重要。(https://www.daowen.com)
2.心理护理
在照顾癌症伤口之余，同时须注意患者的情绪心理或社会适应的相关议题，完整的心理社会评估，是协助患者适应的第一步。因此健康照护专业人员亦须对患者心理社会层面做评估，其相关内容如下。
1）个人医疗史、心理治疗史、人格特质、社会支持网络和资源。
2）患者对疾病相关知识适当了解可缓解疾病的冲击感和失落感。
3）患者及其家人对伤口的态度及感觉。
4）伤口对患者造成的冲击程度如何，是情绪上的问题还是影响到了日常生活的功能。
5）患者是否会因伤口而影响到其人际互动，有无产生社交隔离的问题。
6）患者是否会因为伤口而影响到与重要他人的互动，包括与伴侣的亲密关系和沟通形态等。
7）患者对上述的问题的回应是否需要其他专业人员如心理咨询师等协助处理。
完成评估后，则应根据评估结果提供正确适当的护理措施：
1）鼓励患者表达自我看法与感受。
2）专注而有耐心地聆听患者的感受与看法。
3）采用关心及尊重的态度协助患者进行伤口护理。
4）鼓励患者与家属沟通彼此的想法。
5）视情况寻找与患者性格相合的志愿者来陪伴患者。
6）与其他医疗团队成员如心理咨询师共同讨论与患者相处之道。
7）许多研究显示艺术治疗可协助患者表达内心感受，因此可视医院资源邀请艺术治疗师协助。
3.舒适护理
癌性伤口与其他伤口不同，伤口愈合不是护理的终极目标，伤口管理是为了提高患者的舒适度，控制患者伤口疼痛的症状，从而帮助患者树立信心，改善患者的生活质量。护理人员在患者入院后应详细讲解癌性伤口的相关知识，提高患者对疾病的认知度，帮助其树立积极、正向思维，增强自信心及价值感，从而改善患者的负面心理状态。在更换敷料过程中，应认真倾听患者的主诉，针对患者的心理状态，及时给予适当的心理护理，尊重患者、安慰患者，及时给予心理支持；包扎时除了根据伤口情况选择合适敷料外，外观也应尽量美观，以增加患者心理的舒适度。
4.心理辅导
首先应评估癌性伤口对患者的身体、心理、社会功能造成的影响，评估经济状况、肿瘤治疗情况、家属支持情况等对患者造成的影响。护理人员需要就以上的评估结果与患者及家属进行有效沟通，建立他们对护理人员的信任，并针对伤口带来的心理精神压力给予相应的辅导。应鼓励家属在伤口管理中积极参与，并提供有效的社会支持，从而提高患者的治疗依从性，有效缓解伤口痛苦并促进伤口的愈合，提高患者的生活质量。
（五）中医治疗
在中医方面，癌性溃疡的治疗当以中药外治法为主，并应注重患者整体调理。外治用药早期当以祛邪为主，古今医家治疗专方甚多，如五虎丹、五烟丹、三品一条枪、白砒条等，不少方药多含有毒物质信石（砒石），信石的主要成分为三氧化二砷。其具有细胞原浆毒，可抑制癌细胞的氧化过程，干扰癌细胞正常代谢，导致其脱落坏死，符合中医“以毒攻毒”的原则。治疗后期，以生肌敛疮类药物为主，如大黄、红花、黄芪、当归、紫草、炉甘石等，这些药物有增强局部免疫和抗感染能力、扩张血管、改善微循环的作用，并能增加局部组织血供和营养，有利于肉芽生长和创伤愈合。
1.按剂型分类
关于外用中药在使用上按剂型大致分为膏药、药膏、粉剂和擦洗类。
1）膏药：其制备是将药物碾成粉末状，再加入各种基剂如油、水、酒、其他草药汁、蜜或醋，现今以凡士林代替，搅拌调匀成糊状，使用时取适量，涂抹在织布或厚纸上，敷盖在患处表面，具体敷药时间依药性而定，如金创膏。
2）药膏：药膏是将药物碾成粉末配以油、铅丹等基剂炼制而成，使用时须加热软化敷贴患处，如万灵膏。
3）粉剂：粉剂是将药物碾成细末而成，直接撒于患处表面使用，如五烟丹。
4）擦洗类：是药物浸泡于乙醇或醋中，使用时直接涂擦患处，如紫草油、炉甘石洗剂。
2.按功用分类
关于药剂功用分类，按药剂功用分类有消肿止痛类、温经通络类、去腐生肌类等，依使用药物的药效有不同的组成变化。
1）消肿止痛类：局部损伤初起会有肿痛瘀血情形，可使用外敷药物以减缓肿痛瘀血症状，如如意金黄散。
2）温经通络类：这类药物通过在局部患处外敷药物的直接作用，使患处内部经脉通畅，气血运行加速，达到温经通络的效果，如万灵膏。通常外敷药物会夹杂祛风除湿的药物，所以，它们除了温经通络外还有祛风除湿的效果。
3）去腐生肌类：去腐生肌类算是较特殊的一类，可细分为祛腐拔毒及生肌长肉两类。
①祛腐拔毒类：此类药适用于创面腐肉未去，腐脓未净时。如《医宗金鉴》中的九一丹，由熟石膏及升丹（即铅丹）组成，有提脓去腐功用，用于溃烂、脓流未尽；另外，红升丹及白降丹亦是含有多种金属类药物，亦有相同主治功能，古时此方剂有“疡医必备”的说法，但也说此类药物为“夺命之灵丹”，使用时须多加注意，现今重金属类药物属于禁用范围，故此类药物目前已不用。
②生肌长肉类：此类药含有活血化瘀通络的药物，主治功能如同方药分类名，能生肌长肉，如《医宗金鉴》的生肌玉红膏、腐尽生肌散等，使用时机上古有明训：“凡大毒溃烂，内毒未尽，若骤用生肌，则外实内溃。重者遇毒内攻，轻者反增溃烂。虽即收口，其于旁处，复生大疽，是知毒未尽，不可骤用生肌药也。只以贝叶膏贴之、频换，俟生肉珠时，方用生肌药……”伤口应在祛毒邪后，再用生肌药方，类似现今经过清创术后，伤口的生长才会较好。
中医治疗疾病的应用手段，除了内服、外用药之外，在古医籍中尚有其他治疗方法，如清代程国彭的《外科十法》由除内服药的内消法和服药法外，尚有艾灸法、神火照法、刀针砭石法、围药法、开口除脓法、收口法、五善七恶救援法、将息法。
（六）中医调护
1.生活调护
对于癌性伤口患者，要做好身体与心理护理。患者可适当运动，不可过劳，应避免日光照射。少去人群聚集的场所，以避免患感冒或传染性疾病。应保持局部皮肤清洁，不要随便抓搔患处，避免引起感染。
2.饮食调护
癌性伤口患者应戒烟酒，忌食生姜、生葱、大蒜等刺激性食物。适合食用富含维生素C、维生素A、维生素E的食物。维生素C大量见于橘子、鲜枣、鸭梨等水果和其他许多新鲜蔬菜中；维生素A在鱼肝油、动物肝脏、蛋、奶、鱼中含量较多；黄豆、玉米、小米及瓜类蔬菜中含有进入人体后可转变为维生素A的胡萝卜素；维生素E在植物油、麦芽、花生、猪肉等含量较高。
癌性伤口患者手术后易耗气伤血，宜多食用补气养血之品，如粳米、扁豆、大枣、龙眼、荔枝、香菇、鹌鹑蛋、胡萝卜、山药、藕粉粥、黄芪粥、豆类等。经典膳食方具体如下。
（1）白果发菜鲜汤
【组成】白果20个，发菜20g，鸡丝20g，鸭丝20g，肉丝20g。
【用法】白果煮烂去壳，用各式鲜汤煮发菜，加上鸡丝、鸭丝、肉丝、白果，制成白果发菜鲜汤，常服。
【功能】健脾益气。适用于皮肤癌手术、放疗、化疗后患者；症见胃纳不佳、神疲乏力、头晕腰酸等。
（2）枸杞甲鱼猪肉汤
【组成】枸杞子40g，猪瘦肉150g，甲鱼560g。
【用法】将枸杞子洗净，猪瘦肉切细，甲鱼去内脏切块，将上述原料放入锅内，加适量冷水炖熟。撒入盐调味，即可食用。
【功能】滋阴降火。适用于癌性伤口后期或放疗、化疗后患者，症见腰酸肢软、头晕口干，舌质红，脉细数。
（3）三七枸杞圆肉蒸鸡
【组成】嫩母鸡1只，三七2g，枸杞子10g，大枣10枚，桂圆肉10g。
【用法】鸡去内脏、爪、头后，将上述药和适量生姜、盐、酱油、料酒拌匀，填入鸡腹内，再把鸡放入搪瓷或陶瓷盆中，使其腹部朝上，加盖后置笼中或铁锅内蒸熟，2～3h后出笼，食鸡吃药。功能：益气养血，活血通络。适用于晚期气阴亏虚合并血瘀者，症见乏力、面色苍白、舌淡苔白、边有瘀斑，脉细涩。
（4）蘑菇炒鸡蛋
【组成】蘑菇100g，鸡蛋200g，植物油、香葱、精盐各适量。
【用法】蘑菇洗净，切片，香葱洗净去须根，切成葱花，取鸡蛋放入碗内，投入蘑菇、油、盐，用筷子打搅均匀，放入烧热油锅中，不停地煸炒，待结成块时，即盛入碗内食用，每天1次，或隔天1次。
【功能】益气健脾，化痰理气。适用于手术、放疗后患者，症见脾胃虚弱、纳食欠佳，舌淡有齿印，脉细滑。
3.精神调理
人的情绪过度变化可影响五脏六腑的功能，会导致气滞血瘀、湿痰凝聚而引起癌肿或加重病情，因此要善于调节情绪，使情绪稳定，精神乐观，机体阴阳平衡，从而更好地配合治疗，以利康复。