死亡教育的内容
第六章 安宁疗护
第一节 安宁疗护概述
一、安宁疗护的定义
“hospice care”是国际上对于安宁疗护的统称，我国香港和台湾地区对“hospice care”的中文翻译不同，香港地区将其翻译为“善终服务”，而台湾地区翻译为“安宁照顾”“安宁缓和”等。2016年WHO对安宁疗护的定义为“通过早期识别、积极评估、治疗疼痛和其他不适症状，包括躯体、心理和精神方面的问题，来预防和缓解身心痛苦，从而提高不可治愈疾病的患者及家属的生活质量的一种有效方式”。
2017年2月，原国家卫计委将安宁疗护定义为“是以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持的一种疗护方法”，并规定了疼痛等症状控制的诊疗护理要点、舒适照护要点，以及对患者及家属的心理支持和人文关怀等服务要求。
二、安宁疗护的内涵
WHO认为安宁疗护的主要内涵是：①肯定生命，认同临终是人生的正常历程；②认同死亡是生命的一种自然的过程，既不加速也不延缓死亡的来临；③尽可能缓解疼痛和其他痛苦的症状；④给临终患者提供心理、社会和精神层面的整体照护；⑤提供支持系统，帮助临终患者尽可能以积极态度生活，直到死亡自然来临；⑥协助家属积极面对临终患者的疾病过程及哀伤历程；⑦以整个多学科医疗团队合作模式来处理和满足临终患者和家属的需求；⑧提高临终患者和家属的生活质量。
三、安宁疗护的发展
（一）国外发展现状
安宁疗护又称临终关怀、善终服务、宁养服务或姑息治疗，始于20世纪60年代，起源于英国。“hospice”一词源于法语，原译意为指客栈、旅馆，朝圣途中的驿站。19世纪80年代，hospice的含义演变成了社区内需要照顾的贫困晚期患者和临终患者提供帮助的慈善性收容机构。1967年7月英国伦敦创建了第一家现代临终关怀医院——圣克里斯多夫临终关怀院（St.Chritopher’s Hospice），奠定了现代姑息照护发展的开端，圣克里斯多夫临终关怀院成为世界临终关怀服务的典范。自此，临终关怀服务在世界各个国家和地区迅速发展。1975年，加拿大完善了姑息照护体系。1980年，美国建立以医院为基础的姑息照护体系，且将临终关怀纳入国家医疗保险法案，目前绝大多数美国医院都能提供此类服务。美国综合癌症网络（NCCN）于2017年发布了《2017年版安宁疗护临床实践指南》，从安宁疗护的筛查、评估、干预、再评估和死亡后干预五个方面进行说明并制定流程图。日本是亚洲最早开展安宁疗护服务的国家。1981年日本最早的安宁疗护医院圣立三方医院在浜松成立，同年日本厚生省发布了《临床医生指引》，规范化指导安宁疗护实践。2007年，日本《癌症控制法案》的通过促进了姑息照护快速发展。目前，全球已有20多个国家和地区把安宁疗护纳入了国民医保体系。
（二）国内发展现状
我国香港和台湾地区较早地开展了安宁疗护工作。香港自1982年开始推行安宁疗护，舒缓治疗模式多样化，1992年第一所独立宁养中心建立，2004年12家公立医疗机构开设安宁疗护，形成完整的安宁疗护体系，安宁疗护服务居亚洲第二。台湾安宁疗护起步早，发展快，1982年引进，1983年开展居家护理服务；1990年，成立了第一所安宁疗护住院机构，并广泛开展安宁疗护相关教育培训和学术研究。目前，在台湾地区安宁疗护已经被纳入全民健康保险，安宁疗护病房的覆盖率高达48%。
除香港和台湾外，开展安宁疗护的机构主要分布在一线城市，现在正向二、三线城市延伸。1988年7月，在崔以泰教授的带领下，内地第一家临终关怀专门研究机构——天津医学院临终关怀研究中心正式成立。1988年10月，内地第一所临终关怀医院——南汇护理院成立，并正式开放临终关怀病房。2017年1月，原国家卫计委连发三份安宁疗护相关工作文件，并于同年9月，开展5省市安宁疗护试点工作。2017年12月，北京召开全国安宁疗护试点工作人才队伍能力建设培训班，由原国家卫计委家庭发展司委托北京协和医院老年医学科举办，旨在提升安宁疗护从业人员的业务水平及人文素养。
第二节 安宁疗护的相关概念
一、安宁疗护的服务对象与目标
安宁疗护的主要服务对象是疾病终末期、恶性肿瘤患者，后来逐渐扩展为患有不可治愈疾病的患者及其家属。
安宁疗护以“优死”为照护宗旨，目标是：①减少患者孤独、焦虑及恐惧感；②症状控制，给予临终患者及其家属身、心的照顾；③保持患者身、心舒适，协助患者活得有意义及祥和地面对死亡，有尊严地离世；④不用人工方法加速或延迟患者死亡的阶段；⑤为患者家属提供心理、社会及经济上的支援，以协助他们度过此时困难的阶段。
二、安宁疗护的理念
安宁疗护是一个服务的概念，这个服务基于一个信念，就是人在有生之日，其生命应当备受尊重，富有意义，值得他人所关怀。安宁疗护的理念包含以下几点：
（一）接纳死亡
出生和死亡是每个人必经的阶段，任何生命都必然会死亡。死亡不应被视为禁忌，临终和死亡不是对生命的否定，而是对生命另一种形式的肯定。因此，我们理应采取实际及接纳的态度，正视死亡，接受生命的有限性，认同死亡是自然的过程，在患者的临终阶段继续提供完善的照顾。
（二）尊重生命
疾病终末期的患者是一个活生生的人，与健康人没有本质区别，理应获得尊重、关怀及照顾。疾病终末期的患者到了生命的最后阶段，他们的生命质量很大程度都要依赖他人的照顾，但他们作为一个独立的个体享有与健康人同样的权利。
（三）尊重垂死患者的权利
临终患者既然仍处于患者这一角色，就理应享有他们作为患者的权利，他们有权利选择是否知道病情、病程，治疗方式、照顾方式及死亡地点等。安宁疗护是医学人道主义精神的具体表现。
（四）生命的质重于量
生命的质量远比生命的数量重要。改善终末期患者的生活质量，是为了让临终患者在生命的最后阶段过得舒适而有尊严。安宁疗护从原来以治愈为目的转变为以改善症状为目的，并从延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量，为肿瘤临终患者缓解疼痛，对症治疗，减轻病症，提供良好的护理和身心支持。
（五）“五全照顾”原则
安宁疗护以“五全照顾”为服务原则（全人、全家、全程、全队、全社区），在原来的基础上增加了全社区，更加强调安宁疗护深入社区和居家，实现患者的连续性照护。
全人：是指对个体身体、心理、社交、灵性等方面的完整治疗照顾。
全家：不只关心患者，也关怀患者家属，患者和家属为一照顾单位。
全程：对末期患者进行照顾到离世，并且帮助家属渡过整个哀伤期。
全队：医疗团队共同照顾患者和家属，紧密合作。
全社区：志愿者的参与非常重要。
三、安宁疗护的团队组成
（一）多学科团队协作
安宁疗护团队的核心成员由肿瘤内科医生、肿瘤专科护士、临床药剂师、营养师、心理咨询师、社会工作者和志愿者组成，各学科相互独立但又相互补充，多学科融为一体，使安宁疗护发挥整体效能。
（二）以服务对象为中心
安宁疗护提供的是以满足终末期临终患者及其家属的需求为目的的全面照护服务，因此应建立一种以服务对象为中心的实践模式，满足临终患者、家属及照顾者的真实需求，为其提供身、心、社、灵的全方位照护。
（三）以“姑息照护”为基本实践导向
安宁疗护服务对象的独特性，决定了安宁疗护各项服务的独特性。安宁疗护既挽救不了临终患者的生命，亦无法使患者家属不丧失亲人，因此，只能以“优死”为服务宗旨，将“姑息照护”作为安宁疗护的基本实践导向，最大限度地提高临终患者的生存质量，尽最大努力保持患者身、心舒适，协助患者在生命的最后阶段活得有意义，祥和地面对死亡，有尊严地离世，并以最大限度维护和增进患者家属的身心健康。
四、安宁疗护的模式
安宁疗护的照护模式分为居家照护和住院照护。
（一）居家照护
居家照护模式是指终末期患者住在家里，由家属提供基本日常生活照护，医疗机构工作人员定期巡诊，提供帮助。巡诊小组由经过专业培训的医生、护士、药剂师、营养师、理疗师、心理咨询师等多学科团队组成，为患者提供生活护理、疼痛管理、注射药物、伤口换药、心理咨询等方面的帮助。社区志愿者可提供一定程度上的支持，并可参与陪伴。居家照护模式满足了部分患者希望最后的时间能和家属在一起的愿望，且费用低，又能够缓解医院床位紧张的状况。
（二）住院照护
住院照护是指终末期患者住在如医院的安宁疗护病房、临终关怀院、护理院、养老院、社区卫生保健中心等机构接受安宁疗护。综合性医院安宁疗护病房是我国最常见的安宁疗护机构类型，一般是指在医院中设置的安宁疗护病区、安宁疗护病房、安宁疗护病室或病床。
在发达国家，基于医院的姑息照护发展迅速，并根据医院资源多寡分为三个类型，分别是初级、二级和三级照护模式，不同级别的姑息照护模式可提供不同形式的医疗服务。
资源有限的医疗机构多采取初级姑息照护模式，医护人员需接受基础的疼痛和症状控制的培训，为所有疾病终末期的患者提供基本的姑息照护，包括为患者提供症状评估、精神评估、有效沟通，以及关于向临终护理过渡的预先护理计划的讨论。
二级姑息照护是指在初级照护的基础上，由专门或住院部门的跨学科团队提供照护，由来自团队的专家担任顾问提供专业的咨询和支持。
三级姑息照护多由拥有专家团队的教学医院和学术中心提供，他们是具有先进疼痛和症状管理专业知识的专业团队。三级姑息照护的医疗机构和医护人员有参与教育、培训和科研，推动专业团队建设及学科发展的责任。
二级和三级姑息照护模式可有多种形式的服务，包括住院姑息照护病房、多学科咨询团队、姑息照护门诊、居丧服务等，通常这些形式在同一个医疗照顾体系下管理，以保证所提供照护的质量，同时也保证患者在不同疾病阶段和不同场所都能够接受连续姑息照护。在中国台湾，近些年发展的安宁共照模式，是由安宁疗护团队为住在非安宁病房的患者提供会诊咨询服务，该模式也属于住院照护模式。
五、安宁疗护的核心服务
安宁疗护主要的工作任务包括：①提供有效的疼痛和其他症状控制；②识别患者和家属的心理、社会和精神需求，并根据需求制订整体照护计划；③恰当地应用治疗性沟通技巧为患者和家属提供辅导和支持；④尊重患者的意愿，促成符合伦理和法规的治疗决策；⑤为失落、悲伤和居丧期的家属提供支持。安宁疗护机构的核心服务是指安宁疗护机构根据安宁疗护模式为疾病终末期患者及家属提供的基本服务项目，可以简单概括为姑息性医疗照护、临终护理、心理咨询、社会支持几个方面。
（一）姑息性医疗照护
独立的安宁疗护机构需有一定数量的掌握临终医学理论和技术的医师，能为终末期患者提供完善的姑息性医疗照护。安宁疗护中有关疾病的病因治疗将不再继续，也可不进行有关原发疾病进展的检查，但可接受有助于对症治疗的检查，任何能够改善患者不适症状的措施都可以根据患者的需求和意愿来提供，包括姑息性手术、姑息性放疗或介入治疗等，旨在控制和缓解疼痛等不适症状，从而减轻临终患者的痛苦，而非治愈疾病。
（二）临终护理
护士作为安宁疗护团队中不可缺少的一员， 在安宁疗护具体实践中发挥着重要角色和职能，因此需要有一定数量的经过培训的专职护士，为终末期患者及家属提供身、心、社、灵的全方位照护，按照终末期患者的需求提供临终生活护理、心理护理和技术护理，同时为患者家属提供有效的社会支持，以提高终末期患者的生存质量。
（三）临终心理咨询
通常安宁疗护会为终末期患者及家属提供临终心理咨询，耐心倾听他们的意见和要求，以减轻他们的身心痛苦，让患者安详、平静地离去，帮助家属疏导悲痛情绪，重建对生活的信心。
（四）社会支持
安宁疗护中的社会支持，既包括对临终患者的社会支持，又包括对患者家属的社会支持。既包括临终患者在接受姑息治疗时的社会支持，又包括终末期患者去世后向其家属提供的社会支持，即居丧照护。安宁疗护机构需拥有一定数量的社会工作者提供志愿服务，来为终末期患者及家属提供各种社会支持。
第三节 安宁疗护的评价工具
目前，国外的临终患者照护质量评价指标较为全面，美国、加拿大等国家已有相对成熟的安宁疗护质量评价标准，内容包括结构指标、过程指标和结果指标，也包括了安宁疗护中心、居家疗养和日间安宁疗护临终患者照护质量的评估。从评估形式而言，这些标准主要以质量评价指标和量表形式呈现。
国内的安宁疗护还处于起步阶段，缺乏规范统一的安宁疗护质量评价指标，导致安宁疗护质量具有不确定性。
一、以终末期患者为调查对象的评价工具
（一）姑息照护结局量表（palliative care outcome scale， POS）
POS量表是由Hearn等于1997年开发的，主要用于测量晚期癌症患者姑息照护质量，包括心理或生活质量和照护质量2个维度、共12个条目，其中前10个条目按Likert 5级评分法 （0～4分）进行评分，总分为40分，得分越高表明照护质量越差。后2个条目为开放式问题。该量表具有良好的信效度，患者问卷部分的Cronbach′s α系数为0.65～0.69，重测信度系数为0.74～1.00。量表在开发之初仅用于晚期癌症患者，后有研究将此量表应用于艾滋病、慢性阻塞性肺病、帕金森、多发性硬化及慢性肾脏疾病等其他疾病的患者。西班牙学者将该量表进行了改良，改良后的量表内容效度为0.97，Cronbach′s α系数为0.56～0.78，同样也具有良好的信效度。闫敏将该工具进行汉化并用于上海晚期癌症患者姑息照护质量现状调查。
（二）癌症患者姑息照护的需求评估表（problems and needs in palliative care，PNPC）
PNPC可用于测评癌症患者的姑息照护的问题和需求，以便为患者的具体需求提供护理。它包含6个维度：日常生活活动能力、身体症状、角色活动、经济（行政）问题、社会问题、心理问题，共90个条目，Cronbach′s α系数为0.65～0.70。在PNPC的基础上又开发出了简易量表PNPC-sv，共33个条目，Cronbach′s α系数＞0.70，PNPC-SV更简洁，更以患者为中心，有利于明确影响患者生活质量和护理需求的问题，具有良好的普遍性和可靠性。Osse等又针对晚期癌症患者的照护者开发了PNPC-c， 用于评估照护者的需求，PNPC-c包含67条关于生活质量和照护者角色的问题以及9个关于信息需求的条目，能够有效反映出安宁疗护中照护者的个体化需求，从而能有针对性地提供指导和帮助。
（三）谢菲尔德评估和转诊护理量表 （sheffield profile for assessment and referral to care，SPARC）
SPARC是一个多维筛查工具，用于评估晚期癌症患者的支持性照护和安宁疗护需求，它包含沟通和信息、身体症状心理问题、宗教和精神问题、独立和活动、家庭和社会问题、治疗和个人问题这几个方面，共45个条目。它可对癌症患者进行整体评估，有利于理解患者和随访跟踪，SPAPC适用于所有年龄段的住院、门诊、居家的患者，Cronbach′s α系数为0.65～0.86。该工具也同样适用于急性脑卒中、间质性肺病患者。
二、以医护人员为调查对象的评价工具(https://www.daowen.com)
（一）支持性团队评估量表（support team assessment schedule，STAS）
STAS由Higginson等于1986年研制完成，1993年得到验证。该量表为姑息照护质量评价工具，但安宁疗护属于姑息照顾的一个阶段性服务，故该量表也可用于安宁疗护的质量测量。STAS由医护人员填写，包含17个条目，8个维度（疼痛或症状控制，对疾病及死亡的见解，患者及其家属的心理，家庭需求，居家服务，对事物的计划，其他专业照护者的支持，沟通），采用Likert 5级评分法，从0分最好到4分最差，由于条目较少，完成填写仅需2min。STAS的内部一致性信度系数为0.68～0.89，重测信度为0.36～0.76。该量表是用于评估多学科癌症支持团队的姑息照护质量的标准工具之一，同时也可用于测量姑息照护的结局。
（二）姑息照护评价工具（palliative care assessment tool，PACA）
PACA是Ellershaw等于1995年开发的，用于测量医院专业人员对患恶性疾病的人群实施干预（控制症状）后的结局，包含症状控制、患者及其家属对于诊断的理解、关于患者的安置这3个领域的12个条目。3个领域分别形成3个等级量表，其中有关症状的评分依照Likert 4级标准，0代表“缺乏”，3代表“症状主导的日常生活”。内部一致性为0.44～1.00。该工具在测量癌症患者症状方面具有简单、主观、效度和敏感度好的优点，可被用于评估安宁疗护患者的需要，同时该量表也适用于其他恶性疾病的患者。
（三）临终关怀态度量表（professional end of life care attitude scale， PEAS）
PEAS是Bert Hayslip等发明的，包括个人的临终关怀经历及临终关怀个人忧虑态度13个条目、专业化临终关怀的态度18个条目，共31个条目，用于了解护士对临终关怀的态度及忧虑程度。本量表采用Likert 6级计分法：从不相关到非常同意，依次赋值1～6分。分数越高，表示不适情绪及忧虑程度越高。杨斐敏将此量表进行了汉化。经过测试，PEAS的内容效度为0.903，Cronbach′s α系数为0.897。
三、以患者及照顾者为调查对象的评价工具
安宁疗护舒适量表（hospice comfort questionaire，HCQ）是Novak等人于2001年共同开发的一个安宁疗护舒适度的评估工具。HCQ是一个自评量表，该量表旨在协助护士了解安宁疗护患者及照护者的整体舒适度。该量表中针对安宁疗护患者及其照护者的舒适问卷分别包含49个条目，采取Likert 6级计分法，为“非常不同意”到“非常同意”，得分越高表示舒适度越高。该量表具有良好的信度。
第四节 濒死期患者的护理要点
一、濒死期患者的护理
医学上一般将死亡分为濒死、临床死亡以及生物学死亡三个时期。濒死期是疾病发展的一个阶段，是指人在临死前挣扎的最后阶段，此时由于疾病末期或意外损伤导致人体主要器官生理功能趋于衰竭，脑干以上的神经中枢功能处于抑制或丧失状态，死亡即将发生。在这一时期，我们的护理宗旨是尽可能减少患者的痛苦， 提高患者的舒适程度， 维持患者的生命质量， 使患者安详而有尊严地离世，并给予患者家属精神上的支持。
（一）环境舒适安静
濒死期患者的病房应尽量按患者意愿要求布置房间，使患者感觉安全、舒适。舒适的体位、安静的环境有利于患者保持平静的心情。
（二）尊重患者的意愿
医护人员应倾听患者的诉求，尊重患者的意愿，同时做好死亡教育工作，让患者及其家属认识到死亡是生命发展不可避免的结果，要协助家属完成患者的心愿，使其安详地离开人世。
（三）解除患者的疼痛
慢性复杂的癌痛往往会使患者产生焦虑、抑郁、沮丧、烦躁和绝望等情绪，解除疼痛有助于患者保持平静，安详离世。
（四）加强患者的基础护理
应密切观察濒死期患者的生命体征、意识状态及尿量的变化，详细记录体温、呼吸、脉搏、血压等情况。对昏迷、烦躁不安的患者应注意防护，防止意外发生；对痰液堵塞、呼吸困难的患者可遵医嘱予低流量氧气吸入，必要时进行吸痰，清除气管及口腔分泌物，病情允许可适当抬高床头15°～30°。若患者老发生恶心、呕吐，应观察呕吐物的色、质、量，将其头偏向一侧，防止因误吸而引起窒息；长期卧床、消瘦、摄入不足、大小便失禁的患者，容易出现压疮，应保持床单清洁，定时翻身擦浴，局部按摩，保持皮肤清洁。
（五）做好患者的心理护理
濒死期的患者在面对死亡时常常表现出焦虑、失望、痛苦、烦躁等情绪，医护人员应根据患者不同的心理状况制定护理计划，实施恰当的护理措施。护理过程中，护理人员应密切观察患者情绪、言行的细微变化，与患者及家属进行沟通交流，及时了解患者的心理变化和需求，并根据不同的心理变化实施有效的心理干预措施，使患者恐惧、悲观、焦虑、忧郁等情绪得到缓解。
二、濒死期患者家属的护理
焦虑、失望、痛苦、烦躁是晚期癌症患者家属最常见的心理状态，患者家属在陪伴照顾患者的过程中同样遭受着身体、心理以及社会等各个方面带来的困扰。因此，患者及其家属都属于照护的对象，家属也应该接受相应的护理干预。医护人员应明确告知家属濒死期患者将会发生的一系列症状反应以及接受治疗措施，在执行各项医疗护理操作前充分沟通并取得家属同意。护理人员应帮助家属疏导悲伤的情绪，聆听家属表达自己的情绪、感受、焦虑等。护理人员应随时给予家属关怀和支持，做好哀伤辅导，设法满足濒死患者最后的愿望，帮助家属找到陪伴患者的价值和意义，使家属能以平静的心态陪伴在患者的身旁，使患者能安详地走向生命的终点。
三、中医护理技术的应用
临终患者到了疾病和生命的后期，自身情志因素的影响往往比疾病本身的影响要大。对于采取保守姑息照护的临终患者，中医情志疗法占有一定的优势，可化郁为畅，疏泄情志，给予临终患者心灵上的慰藉。
第五节 死亡教育
死亡是人类生命的终结，是每个人一生的必经之路。死亡教育是要帮助人们正确面对自我与他人的死亡，理解生与死是人类自然生命历程的必然组成部分，从而树立科学、合理、健康的死亡观。
一、对死亡的态度
人们对待死亡的态度指的是对死亡的认识和思考。对死亡的态度受各种社会和个人因素影响。社会因素包括地域的传统文化、生活习惯、政治环境等，个人因素包括年龄、性别、文化程度、职业、家庭环境、宗教信仰、健康状况等。在不同时期，不同国家、民族、地域，人们对死亡的态度有很大差异。
在传统文化的影响下，过去的中国人对死亡和濒死普遍存在惶惑、恐惧和否认的态度。近几十年，随着社会的进步和发展，多元文化的相互碰撞，人们更加注重生命的意义和品质，在关注优生的同时，也越来越关注优死。优死即善终，是指平静而有尊严的离世。
不同年龄段的人对死亡的态度有很大差异。
（一）儿童
3～5岁的儿童认为死亡只是一种活动的变更，是暂时的，如认为死亡是睡着或是去旅行了。到9～10岁，这个时期的儿童逐渐认识到了死亡是无可避免的，对死亡的认知趋于真实。儿童对死亡的认知和理解，受其年龄、生活体验、生长环境及自我认知等因素影响。
（二）青少年
对青少年而言，学习成绩与接受“死亡是不可避免的”具有相关性。有自杀倾向的青少年，应对能力差，遇到挫折时往往表现出消极情绪，容易把死亡看成解脱。因此，青少年对死亡可能会是恐惧或者游戏的态度。
（三）成年人
成年人会较为成熟地看待死亡，会将死亡当成是生命的最后阶段，是每个人一生的必经之路。成年人不会否定自己及家人都会死亡的这一事实，也认识到了死亡可能发生在人生的每个阶段，生老病死是自然的规律。成年中期的人往往比成年后期的人更不能接受死亡，因为此时的成年人大多处于事业有成、有一定社会地位的阶段，肩负着整个家庭的重担。因此，成年人对死亡可能会是逃避死亡、漠视死亡的态度。
（四）老年人
老年人随着年岁的增长，由于经历过亲友离世、自身身体生理机能不断衰退等事件，因此会常常思考死亡问题。反而不害怕和回避死亡，通常老年人能够应付人生必须经历的死亡。但是老年人在缓慢接近死亡的过程中仍会有焦虑的情绪。老年人对待死亡时的表现主要有以下几种。
1.理智对待
当意识到自己即将面对死亡时，部分老人能够理智地对待死亡，他们会在临终前尽量安排好自己的后事，避免由于自己死亡给亲友带来不良后果。这一类老人一般接受过良好教育，文化程度较高。
2.积极应对
每个人都有生存的期望，老年人也不例外。部分老年人会忍受着疾病的折磨和诊治带来的痛苦，以坚忍的意志力与病魔作斗争，想尽各种办法延长自己的生命。这一类老年人大多数属于低龄老年人。
3.恐惧死亡
有的老年人会十分珍惜生命，极度恐惧死亡，这一类老年人通常是拥有一定社会地位和经济实力的人。这一类老年人可能表现为不惜一切代价寻找治疗方法延长自己的生命，把全部精力都倾注在身体上，他们不想失去现阶段拥有的美好生活。
4.接纳死亡
部分有宗教信仰的老年人会平淡地看待死亡，他们信仰某一种宗教，认为死亡是一种解脱或是新生活的开始。还有一部分老年人无法解决现状，只能无奈地接受现实。
5.解脱
由于身体机能的日渐衰退或是受疾病的长期困扰，部分老年人在身体、心理上都承受着难以忍受的痛苦，使得他们不再留恋现有的生活，对生活失去希望。因此，这一类老年人会认为死亡是一种解脱。
二、死亡教育的原则和方法
（一）死亡教育的重要性
大多数癌症患者都是在医院里度过人生的最后一程，可是有些患者和家属没有接受过死亡教育，也没有科学的死亡观，对死亡持绝望和否认的态度，或忌讳谈论死亡相关话题，或极度恐惧死亡，导致患者在临终阶段无法面对死亡将至的现实，在痛苦中离开人世，给自己和家属留下遗憾。医护人员应对临终患者和家属进行科学的死亡教育，帮助患者安详、舒适地离开，并帮助家属接受事实，顺利度过悲伤期，是癌症患者安宁疗护的任务之一，也是肿瘤科护士的重要职责。
（二）进行死亡教育的原则与方法
1.尊重临终患者的权利
尊重患者的权利、告知患者真实病情是死亡教育的前提条件，人员应帮助临终患者及其家属接纳疾病，真正面对和接受当前的疾病状况。每个患者都拥有知情权和选择权。患者有权了解自己的病情、治疗及预后，有权参与自己的治疗决策，并在医生的专业意见下做出符合自己意愿的决定。患者只有知道自己真实的病情，才可能接纳疾病。医护人员应充分了解并尊重患者的权利，特别是在患者临终阶段，医护人员应在全面评估的前提下，应用恰当的沟通技巧告知病情，并尊重患者的自主权和选择权，充分考虑患者对临终阶段的治疗和抢救措施的意见，引导患者坦然地面对死亡，而不应自以为“保护”患者隐瞒实情。
2.评估患者对死亡的态度及影响因素
患者对死亡的态度受各种社会和个人因素影响，因此医护人员应充分评估临终患者的社会和个人因素，包括年龄、性别、文化程度、职业、家庭环境、宗教信仰、健康状况、传统文化、生活习惯、政治环境等。明确影响患者死亡态度的相关因素，有助于医护人员全面理解患者对死亡的态度和行为方式，从而促进有效沟通，制订个体化的护理计划，帮助临终患者树立正确的死亡观，以正确的态度对待死亡。
3.针对不同心理阶段进行死亡教育
临终患者往往会有复杂的心理体验，主要有否认、愤怒、协议、沮丧和接受等。确诊初期的癌症患者尚未进入终末阶段，还处于茫然或否认的情绪中，此时不宜直接谈论死亡，而应为患者提供正确的诊疗方案，指导患者进行规范治疗。治疗期的患者情绪趋于平静，此时医护人员应引导患者提前做好计划，包括临终抢救的治疗决策以及身后事的安排等，尽量不留遗憾，尽可能不等到临终的时候才做决定。对临终的患者，医护人员和家属应充分尊重和包容，让他们感到被理解、被关怀，使患者安详、舒适地离开。医护人员应准确评估患者所处的心理阶段，针对不同心理状态进行死亡教育，给予适当的指导和支持。
4.针对患者家属的死亡教育
安宁疗护的内容是对临终患者及家属提供身、心、社、灵的全方位照护。同样，死亡教育的对象也应包括临终患者的家属。家属作为临终患者主要的照顾者，为患者提供最主要的日常生活照料以及情感支持，在陪伴照顾患者的过程中同样承受着身体、心理以及社会等各个方面带来的巨大压力。家属对死亡的态度极大地影响着临终患者对死亡的态度。医护人员应评估家属对死亡的态度，引导他们正确面对死亡并克服自身的恐惧，指导家属陪伴、倾听和关怀患者，为患者提供有效的情感支持，帮助患者安详地离开。在患者离世之后，护理人员应与家属保持沟通并提供支持性的建议和辅导，帮助家属早日走出悲伤，积极面对生活。
三、死亡教育的内容
死亡教育起源于美国，经过多年的发展，现已形成较成熟的教育模式。在美国，死亡教育课程从小学生开始普及，主要通过小学、中学、大学等多阶段的系统教育完成死亡教育目标。而我国，由于受到传统“重生忌死”的文化制约，死亡教育在我国发展比较缓慢，其理论和实践推广至今仍停留在起步阶段，有关教育内容、教学方式及模式等研究仍处于不断探索的状态。死亡教育的内容应根据教育对象、地域文化、宗教信仰等情况的不同而适当调整，现阶段常见的死亡教育内容包括：
（一）莱维顿（Leviton）的死亡教育内容
莱维顿认为死亡教育是一个将有关死亡的知识及其应用传递给人们及社会的发展历程。他在1969年指出的死亡教育内容包括三大类：死亡的本质、对死亡及濒死的态度和引起的情绪问题、对死亡及濒死的调试。同时指出自杀、自杀防范相关内容也应纳入死亡教育的探讨。其中具体内容可分为以下5个方面：①死亡的本质及意义，包括哲学和伦理学及宗教关于死亡及濒死的观点，医学、心理学、社会学及法律对死亡的定义，生命过程及老化过程，死亡禁忌，死亡的跨文化比较；②对死亡及濒死的态度，包括儿童、青少年及成年人对死亡的态度，儿童生命概念的发展，性别角色和死亡，了解及照顾垂死的亲友，分离与哀悼，为死亡预先做好的准备，文学艺术中对死亡的描写等；③对死亡及濒死的处理及调试教育，包括如何与疾病终末期亲人沟通、爱人和亲人死亡对生者的影响、如何对儿童解释死亡、遗体处理方式、葬礼仪式和丧事的费用预算及对亲友的吊慰方式安排、器官捐献与移植、遗嘱和继承权及健康保险等与死亡相关的法律问题、生活状态和死亡的关系；④特殊问题探讨，包括自杀及自毁行为、安乐死、意外死亡、暴力行为等；⑤死亡教育实施，包括死亡教育的发展及其教材撰写和教学法研究、死亡教育的课程发展与评价、死亡教育的研究与应用等。
（二）罗森托尔（Rosenthal）的死亡教育内容
罗森托尔认为死亡教育应包括以下内容：死别与悲痛、死亡的宗教与文化观、对生命周期的认识、死亡的原因、死亡的法律问题、死亡的经济问题如丧葬费用、社会服务机构、儿童死亡、人口统计的背景知识、死亡概念的界定、安乐死、自杀、遗体处理、丧葬及其他风俗等。
（三）雅博（Yarber）的死亡教育内容
雅博认为死亡教育内容应包括死亡的定义、原因和阶段、社会上关于死亡的定义、有关死亡文化的观点、有关死亡的社会资源、生命周期、葬礼仪式和选择、哀悼、尸体处理方法、器官移植与捐赠、自杀和自毁行为、对亲人和朋友的吊唁、宗教对死亡的解释、法律和经济对死亡的解释、音乐及文学中表现的死亡、了解濒死者亲友的需要、死亡准备及安乐死等。
（四）张淑美的死亡教育内容
台湾学者张淑美将Leviton、Corr、Alles等美国学者的死亡教育内容归纳为：死亡的本质及意义、对死亡及濒死的态度、对死亡及濒死的处理及调整、对自杀及安乐死等特殊问题的探讨、有关死亡教育的实施。