乳腺癌肝转移的局部治疗
由于乳腺癌肝转移全身治疗的效果欠佳，临床医生探索各种外科治疗或联合治疗措施。其中，对于无其他部位转移而肝转移病灶较局限者，外科治疗可能取得更好的预后效果。而对于因各种原因不能手术或不便手术的患者，与外科技术相关各种介入治疗亦进行了积极的探索和尝试。
1.手术治疗 因为缺少随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的支持，现有的权威指南中几乎均不推荐手术。目前只有ESO-ESMO指南指出，PS评分高、肝脏累及局限、无肝外转移病灶以及充分的全身系统治疗后疾病已得到控制的BCLM患者，可以考虑肝切除术治疗。
近年来不同的中心相继进行了各自的回顾性研究，大部分研究认为，对经过筛选的BCLM患者进行肝切除术能够明显延长其总生存（overall survival，OS）。大部分手术的平均随访时间为24～72个月，报告中位生存期为25～70个月，五年生存率为20%～60%。相比之下，BCLM患者如果不接受积极治疗，OS只有短短数月。全身化疗、内分泌、靶向治疗等系统治疗能够将OS延长至8～27个月，其5年OS为8%～12%，但罕有能够长期生存的患者。而BCLM患者手术治疗后的中位生存期为25～70个月，五年生存率为20%～60%。一项多中心回顾性研究报道了1983年到2004年41个中心的454例经过手术治疗的BCLM患者的统计分析，显示手术治疗后患者的五年和十年生存率分别为41%和22%，其中位生存时间为45个月。目前已报道的BCLM患者肝转移手术术后最长的无病生存期（disease-free survival，DFS）和OS分别为144个月和240个月。
通过搜索现有回顾性文献报道，我们认为如果采用下列标准选择的BCLM手术患者能够取得较好的预后：①确诊乳腺癌时间和确诊肝转移时间间隔＞2年；②BCLM肝转移灶最大直径＜3 cm，转移灶为单个；③存在肝外转移灶（extrahepatic metastases，EHM）但全身系统治疗后EHM稳定或缓解；④肝脏手术为根治性切除。
值得注意的是，手术治疗在整个BCLM患者中选择比例很低，一方面是因为乳腺癌肝转移仍可以通过系统治疗改善其预后，另一方面是因为没有比较明确的手术适应证，难以在众多的乳腺癌肝转移中选取能够从术中获益的人群。晚期乳腺癌肝转移应该由具有足够专业知识的多学科团队进行诊断和共同制定治疗方案。为了确保BCLM患者能够从手术中受益，其选择必须经过肿瘤学家和外科医生之间的全面分析。虽然缺乏高水平的证据，但结合全身治疗和根治性手术可以实现令人满意的长期生存和持续缓解。目前的报道多为单中心小样本量回顾性研究，以临床疗效观察和手术方式改良的探索等经验总结为主，且手术并发症发生率相差较大。随着回顾性研究数量的增多、包含的患者数目增加、更多的关于乳腺癌肝转移手术治疗数据的收集，以及前瞻性的RCT的开展，对于乳腺癌肝转移手术适应证的掌握会更加全面，使得乳腺癌肝转移患者能够得到更大的获益。
2.射频／微波消融 随着技术的革新，外科手术的替代治疗层出不穷，研究者报道了一些消融治疗［射频消融（radiofrequency ablation，RFA）和微波消融（microwave ablation，MWA）］在治疗BCLM中的作用。类似的，也有关于消融治疗EHM的报道。由于RFA与手术切除相结合的数据很少，所以比较难评估消融的术后并发症以及消融对于BCLM的效果。Tasci等比较了腹腔镜RFA（无联合肝肿瘤切除）与全身性治疗的效果，他们发现，RFA治疗没有严重的并发症，而且只有RFA组才能长期生存（RFA后的OS：47个月；药物治疗组9个月，P=0.0001）。值得注意的是，用RFA处理的肿瘤中位数的大小是3 cm（最大10 cm），与文献中报道的用RFA治疗CRLM或肝细胞癌的数据相比直径较大。BCLM患者行肝脏肿瘤RFA治疗后的肿瘤坏死率超过90%，与在文献中观察到CRLM或肝细胞癌的坏死率相当。Meloni等报道了他们更多数量的RFA治疗BCLM的经验（n=52），结果显示五年生存率为27%，并发现在肿瘤最大径＞2.5 cm的情况下，OS通常会较短。Vogl等和Tasci等统计了BCLM患者经RFA之后的预后，发现OS为10～60个月，五年生存率为27%～30%。RFA与手术进行比较的难度比较大，因为RFA通常应用于单一孤立的小病变，而手术切除可以用以解决有进展期的病变，其基线难以统一。关于MWA治疗BCLM只有很少的报道，但是数据显示MWA术后OS似乎与RFA术后的OS相当，复发率更低，约为10%。因为术前评估与术中之间的一致性较差，所以对于经皮消融的作用暂且保留意见，有待前瞻性研究才能将手术与RFA和MWA效果进行比较从而确定它们的具体价值。由于术前对肿瘤大小可能低估，经皮RFA的肿瘤学价值可能低于手术切除。(https://www.daowen.com)
3.选择性内照射（selective internal radiation therapy，SIRT）
自从2005年第一批关于乳腺癌肝转移行SIRT治疗的研究发表以来，已有许多研究者报道他们使用这种技术的经验。目前两大关于SIRT的研究分别为Cianni等（n=77）和Gordon等（n=75），SIRT对于很多肿瘤的作用仍需进一步研究，并且目前没有指南推荐其参与BCLM的治疗。
4.立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT） SBRT是一种采用大剂量、少照射次数（1～6次）治疗颅外肿瘤的放疗技术。SBRT能够精确定位肿瘤，给肿瘤病灶高剂量照射，同时尽量降低周围重要正常组织的照射剂量。SBRT是一种局部治疗手段，但SBRT比手术侵袭性小，可用于无法耐受手术治疗或当肿瘤位于某些特殊部位无法行手术治疗的患者。
根据目前所知，SIRT和SBRT不应该被认为是BCLM手术切除的等效替代方案，而应该被认为是在研究目的下实施姑息治疗的方案。
5.NGS在乳腺癌中的价值 导致乳腺癌患者死亡的主要原因是肿瘤细胞的转移，乳腺癌转移灶通常携带与原发灶相同的驱动变异，由于肿瘤进化和药物压力，仍有部分基因与原发灶不同。基于154个乳腺癌转移灶和101个原发灶组织基因检测结果表明，肝转移灶中PIK3CA变异频率和PI3K-AKT-mTOR信号通路的活性更高，提示肝转移患者应用mTOR通路抑制剂的可行性。有专家对442例乳腺癌患者的肝转移灶进行前瞻性WGS分析发现，约50%的转移灶中存在临床用药相关变异，如同源重组修复缺陷（13%）、TMB高（11%）和其他FDA已获批药物的敏感变异（24%）等。在乳腺癌中，通过靶向NGS Panel对20名乳腺癌肝转移患者的突变分析显示，在大多数晚期乳腺癌肝转移患者中发现了潜在如TP53、PIK3CA、FGFR1、CCND1、PTEN、BRCA2等驱动突变，9名进行相应靶向治疗的患者中有7位具有客观缓解，病情稳定超过3个月，该研究能够为35%的潜在患者提供临床获益。以上研究，均为乳腺癌的个体化治疗提供了线索。
（贺西淦）