（七）免疫治疗

最近，程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）及其配体（PDL-1）抑制剂为晚期肺癌患者提供了新的治疗选择。Nivolumab是第一个被批准为二线治疗晚期NSCLC的PD-1抑制剂。在一项Nivolumab治疗转移性肺癌疗效和安全性分析中，显示出3.7个月的PFS和7.8个月中位OS。

而对于肺癌肝转移免疫治疗仍在探索中，Ricciuti等报道了首例经Nivolumab二线治疗肺癌肝转移患者产生长期应答的病例，显示Nivolumab对于晚期NSCLC是一种有效的治疗方法，甚至在停药6个月后疗效持续存在。在两项Nivolumab与多西他赛治疗晚期NSCLC患者的Ⅲ期临床试验中虽然也显示出Nivolumab比标准多西他赛化疗更高的疗效，但Vokes等通过对肝转移患者的亚组分析中，报告了3年的随访结果，却提示合并肝转移患者的预后较差。

Funazo等也有类似报道，在肝转移NSCLC患者中观察到免疫治疗反应降低和PFS缩短。并提示LM与侵袭性肿瘤边缘处CD8+T细胞密度降低相关，这是一种与PD-1反应相关的细胞特征。虽然这些确证研究正在进行中，但不应因肝转移的存在将患者从PD-1治疗中排除。事实上，即使在这组患者中的反应率也超过了报道的其他疗法的反应率。(https://www.daowen.com)

在非小细胞肺癌患者中，约35%的患者会出现肝转移，且预后差。通过543名患者的回顾性分析，研究者探索了原发灶与多种转移灶中EGFR驱动基因突变与晚期转移、预后的相关性，发现携带EGFR 21号外显子突变亚型的患者较19号外显子缺失亚型更易发生肝转移（23%vs.7%，P＜0.01；HR 3.47）。确诊时同时伴随肝转移与NSCLC患者OS短相关，但对于EGFR变异阳性的肝转移NSCLC而言，一线使用TKI治疗或可逆转其预后。另有研究发现，EGFR变异NSCLC患者经TKI治疗后的OS与是否有肝转移无关，而与是否骨转移或脑转移有关。除EGFR基因21号外显子突变外，携带HER-2基因20外显子框内插入变异患者更容易出现肝转移。

综上所述，肺癌肝转移患者预后较差。目前多数单一治疗方法都有一定局限性且长期疗效不佳，目前全身性的综合治疗仍是肺癌肝转移的重要治疗手段，以达到延长生存期，改善生活质量的姑息治疗目的。近年来虽有肺癌肝转移患者经手术治疗后获得长期生存的病例报道，但适合手术的病例仍较少，且均经过一定条件（尚无统一标准）的筛选，故外科治疗的意义及前景仍需进一步的临床证实。

（张永法）