七、治疗推荐
1.系统治疗 全身综合治疗是目前转移性前列腺癌的推荐治疗方案。推荐肿瘤高负荷且身体状况适合化疗的患者在雄激素剥夺疗法（androgen deprivation therapy，ADT）治疗基础上联合使用化疗，低肿瘤负荷患者可使用多西他赛化疗，但其生存获益尚待进一步研究证实。目前对转移性前列腺癌高肿瘤负荷的定义是：内脏转移或≥4个骨转移灶，其中至少有一处骨盆或脊柱外的骨转移灶。
（1）雄激素剥夺疗法（ADT）联合用药：前列腺癌是一种雄激素受体依赖的肿瘤性疾病，阻断雄激素受体成为治疗该疾病的重要手段。对于转移性前列腺癌的初诊患者来说，从1941年直至2015年的标准治疗都是持续性雄激素剥夺疗法。而2015年的两项试验［①雄激素剥夺疗法单用或与化疗联用治疗转移性前列腺癌患者：androgen ablation therapy with or without chemotherapy in treating patients with metastatic prostate cancer（CHAARTED），ClinicalTrials.gov注册号为NCT00309985；②晚期或转移性前列腺癌的全身治疗：药物疗效评估，systemic therapy in advancing or metastatic prostate cancer：evaluation of drug efficacy（STAMPEDE），NCT00268476］发现，雄激素剥夺疗法与6个疗程的多西他赛联用，延长了生存期。
多西他赛是一种紫杉烷，可与微管蛋白结合并使微管稳定，因而抑制有丝分裂，并通过破坏受体的细胞核转运来抑制雄激素受体信号传导。一项包含到目前为止比较多西他赛和标准治疗的随机试验获得的所有数据Meta分析，结果发现多西他赛具有总生存期效益（HR，0.77；95%CI：0.68～0.87；P＜0.001）。因此，ADT联合多西他赛成为转移性前列腺癌的一线方案，目前指南推荐未经化疗且身体良好的转移性去势抵抗的前列腺癌（mCRPC）或既往接受多西他赛化疗有效可考虑以多西他赛为基础的化疗方案。
另外，基于CHAARTED和STAMPEDE试验数据，ADT联用阿比特龙和泼尼松代表了转移性前列腺癌新的标准治疗。阿比特龙抑制雄激素类固醇的合成，其机制是靶向作用于细胞色素P450 17A1（CYP17A1），阻断17α-羟化酶／17，20-碳链裂解酶。研究发现联用阿比特龙组的生存率明显提高（HR，0.62；95%CI：0.51～0.76；P＜0.001），联合治疗组的3年生存率为66%，而仅使用雄激素剥夺疗法的3年生存率为49%。
（2）ADT联合放疗：2016年发表在Journal of Clinical Oncology杂志阐述了来自美国科罗拉多大学医学院的一项研究包括了6382名转移性前列腺癌（mPCa）患者，其中只有8.4%接受了放疗，通过中位时间5.1年的随访后，结果发现ADT联合放疗较单纯使用ADT具有更好的生存期（P＜0.001）。
2.外科治疗(https://www.daowen.com)
（1）前列腺癌孤立性肝转移的外科治疗：发生肝转移的前列腺癌属于晚期，外科治疗有限。然而，虽然缺乏高级别临床证据的支持，针对孤立性肝转移可切除的前列腺癌患者实施外科策略，在国外多个病例报告显示出明显的生存获益。在临床实践中，针对转移性肝转移的患者需要结合多学科讨论模式严格评估患者的治疗获益，尤其是外科获益，还需要等待前瞻性随机对照试验结果来验证。另外，针对单纯肝转移并评估肿瘤可切除的前列腺癌，通过外科治疗联合辅助治疗也可能是改善患者生存的重要策略之一。
（2）原发灶减瘤性治疗：近来研究表明了通过原发灶减瘤性治疗后，降低肿瘤负荷，能明显延长mPCa患者的生存期。
2016年美国泌尿外科年会上一项来自日本的回顾性研究报告了原发灶放疗对mPCa的价值（PD28-08：Radiotherapy for prostate in men with metastatic prostate cancer：a propensityscore matching analysis）。该研究回顾性分析了2004—2014年的249例mPCa患者，其中146例仅接受了内分泌治疗，另外匹配的103例患者接受了内分泌治疗和原发灶放疗。结果发现，联合原发灶放疗组的患者3年生存率（OS）为91.3%，显著高于仅接受内分泌治疗的mPCa患者（其3年OS为50.3%），该研究表明转移性前列腺癌的原发灶放疗能明显改善患者的预后。
另一项自来美国的报告（MP50-12：The impact of local treatment on overall mortality in patients diagnosed with primary metastatic prostate cancer）中，该研究着眼于2004—2011年的NCDB数据库中的16274例mPCa患者。其中，719例患者（占4.4%）接受了原发灶减瘤性治疗（根治性前列腺切除术+前列腺放疗），其余的病例未接受原发灶治疗，中位随访时间23.9个月，3年OS为42.9%。其中，接受了原发灶减瘤性治疗的mPCa患者的3年OS则高达70.0%，其显著高于未接受原发灶治疗患者的41.7%。
目前，原发灶减瘤性治疗对mPCa患者的获益证据来自回顾性研究，还没有前瞻性大样本的证据支持。尽管已有研究组启动多项前瞻性的研究探索mPCa患者原发灶减瘤性治疗的获益，但就目前而言，临床针对mPCa的原发灶减瘤性治疗仍是尝试，需要谨慎对待。