长效针剂的临床使用

从暗服药冲突谈起——说说精神分裂症的治疗手段

某患者今年25岁，小学时品学兼优，未见异常，但初三开始无明显原因下学习成绩明显下降。他称听到有人在背后议论自己；自语自笑、对空谩骂；认为同学发明了一种射线，可以射到他脑子里控制自己；不肯上学，不愿与人交往；说话东拉西扯，语无伦次。

16岁时其入住精神专科医院，诊断为精神分裂症，用利培酮治疗效果好，但是出院后就自行停药。他反复威胁父母，声称如果父母再让他服药自己就会采取行动，要么去自杀，要么和父母同归于尽。9年来病情反复发作，先后辗转7次住院。每次其住院时使用利培酮、奥氮平等抗精神病药效果都不错，但出院后不久就停药而致发病，病情逐渐加重；言行紊乱，趴在地上说有人控制自己，“五体投地”可以“接地气”从而反控制；动辄发怒，冲动毁物；时常动手打骂父母，还无缘无故砸了别人的汽车。患者的家属对其管理困难，无奈之下只好每天在患者食物中悄悄加半片奥氮平，开始时能够减少患者的冲动行为。由于怕患者发现，剂量不敢加大，患者的病情时好时坏。一次放药时被患者发现，患者认为父母长期给自己放毒，阴谋杀害自己，遂思考得出与其被杀不如杀人的想法，在其挥刀行凶时被邻居及时发现并阻止，避免了一场惨案。

以上病案反映的并非个别现象，精神分裂症患者发病时缺乏自制力，通常不肯自行服药，家属管理困难。那么我们有没有安全有效、患者愿意接受的治疗手段呢？回答是肯定的，目前比较好的方法是建立医患治疗联盟和长效针剂临床使用。

一、暗服药是下下策

有些家属在无奈的情况下，选择了给自己的家人偷偷服用抗精神病药的方法。其实，暗服药非常危险，短期部分有效，长期风险极大，违反伦理并得不到法律支持。暗服药的行为，在医学伦理及法律层面来讲，是不被允许的，属于违法行为。《联合国保护精神病患者和改善精神保健的原则》（1991年联合国大会46/119号决议）中明确指出，未经患者知情同意，不得对其实施任何治疗。《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定，精神障碍患者的住院治疗实施自愿原则。法律上没有规定患者的监护人具备对患者实施非自愿治疗的权利。

虽然暗服药没有法律上的支持，但是从家属角度来讲，暗服药能够短期维持患者病情稳定。暗服药一般都是放在患者的食物或饮料中，很难保证投放的药物被全部服下。一些药物经过高温加热，药效会减弱或丧失，不能保证有效治疗。从长期来看，没有患者自己参与的治疗手段效果都不会太好，而且隐藏极大风险。暗服药增加了家属的精神负担，每天都沉浸在如何“放药”且不被发现的精神压力下。一旦患者发现了被“下药”，会增加其对家人的仇恨及不信任，严重者甚至可能会造成家庭的悲剧。

二、建立治疗联盟，医患共同决策是有效治疗理念和治疗手段

我治疗的一位精神分裂症患者曾经描述自己的亲身经历。有一次他乘公交车来医院门诊，前一班车给老人让座了，后一班车却跟老人吵了起来，坚决不肯让座。原因是边上有个大妈说：“你年纪轻轻的，为什么不给老人让座？”结果他就生气了，坚决不让，还跟老人吵了起来。从这件简单的事情上，我们可以看出。如果患者感觉到被逼迫着做某件事，这件事就不大能够做好。服药行为也不例外，如果患者不愿意就很难坚持服药，通常不服药就会复发。所以我们应该设想一下怎样让患者自己愿意取药。实践证明，做好医患沟通，建立治疗联盟有助于患者接受治疗。

医疗的本源是对患者的关怀，要关心患者的意愿，让患者参与到自己的医疗决策中来。2014年，欧洲精神分裂症治疗指南提出，与患者共同制订治疗和护理决策可以改善医生和患者的沟通。而且其明确指出，抗精神病药的选择，必须由患者和医生共同决定。在患者同意的情况下，还需要考虑其家属的观点。

调查发现，大部分精神分裂症患者有能力参与共同决策。如果治疗方案单独由医生来决定，患者的接受度只有26.5％。如果患者共同参与决定，接受度能达到73.5％，治疗的结局会比较好。

医生和家属要做到以下7个方面：

（1）了解患者的观点，体会患者的情感，和患者共情，让患者感受到我们的目的是相同的，不是对立的。

（2）让患者在决策过程中担当角色，让患者为自己的疾病康复负起责任。

（3）了解患者的生活和治疗目的，激发患者康复的愿望。

（4）医生要提供经过评估、有循证证据的治疗方案。暗服药显然是不可以选择的方案。(https://www.daowen.com)

（5）确认患者对治疗方案的理解，如果不理解，医生和家属要做更多的工作。

（6）了解患者对治疗方案的倾向和偏好，和患者共同讨论

（7）达成共识，在达成共识的基础上进行治疗效果会好很多。

如果我们能够在治疗过程当中考虑患者的权益，让患者参与治疗决策，就不会选择暗服药的方法，可以提供更好的治疗方法。

三、长效针剂的临床使用

长效针剂是治疗精神分裂症的有效手段。在预防复发方面比口服药物更有优势。特别是对不愿意服药、依从性比较差的患者，长效针剂的优势尤为明显。类似薛老师儿子这样的患者完全可以尝试用长效针剂来治疗。

我们要相信精神分裂症大多数是能够治好的。现有的抗精神病药对50％～80％的精神分裂症患者的阳性症状有明显的疗效。和诸如高血压、糖尿病等许多慢性疾病一样，要求对精神分裂症一次性彻底治好，一辈子不再复发的想法是不现实的。长期使用抗精神病药是让患者康复并回归社会的必要手段。如果符合适应证，长期使用药物的最佳方式是使用长效针剂。

出院后的精神分裂症患者如果用片剂治疗需要每日1次或每日2次服药。患者经常会忘记服药或怕别人看到而漏服药，甚至根本就不愿意服药。许多患者会擅自减少药量或自行停药，这是导致精神分裂症患者病情复发和生活质量降低的原因之一。理想的抗精神分裂症的药物应该是高效、安全、方便、稳定的。长效针剂比较符合上述标准。

棕榈酸帕利哌酮是每月注射一次的新型长效针剂，注射后短期内即可控制急性期症状，通常第4d可以达到有效血浓度，第8d症状改善。药物在体内缓慢释放从而降低药物不良反应的发生。每月注射一次可明显减少用药次数，显著提高了患者治疗的依从性。临床实践证明，要动员患者每日服药，工作量非常大，家属很难做得到，患者也会很反感，不过每月动员一次，大多数患者都是能够接受的。而且每月一次和医生的交流，本身就是治疗联盟建设的重要一环。

棕榈酸帕利哌酮在体内缓慢释放，药物浓度始终保持平稳，避免了口服药导致的血药浓度忽高忽低的现象，疗效持久。

长效针剂的使用还能有效保护患者的隐私，增强患者战胜疾病的信心。定期去医院注射，同时也能起到定期复诊的目的，可以大大减轻家长的压力，有助于医护人员和家长一起及时发现早期征兆，及时进行专业处理。国内外的精神分裂症治疗指南也提出：对于因不能坚持服药而导致经常复发的患者，更好的方法是接受长效针剂治疗。长效针剂能够快速控制症状，预防复发，帮助患者回归社会。

本文报告的薛老师儿子经长效针剂治疗以后，已经两年多没有复发，目前已经能够正常上班。由于患者病情缓解自知力恢复，经过医生的帮助和指导，患者对家属的怀疑也已经消除。

暗服药不可取，建立医患治疗联盟和长效针剂临床使用是治疗精神分裂症的良好手段。

梅其一　著

（苏州市心理卫生中心　苏州市广济医院临床精神科）