合理的药物治疗选择

除给予必要的对症支持治疗外，应结合目前的循证医学证据，合理选择治疗药物。DILI治疗中涉及的常用药物如下。

1.N-乙酰半胱氨酸（NAC）　NAC是被美国FDA批准用来治疗APAP引起的固有型DILI的唯一解毒药物。在一项非APAP所致成人ALF（包括DILI作为病因）的随机、安慰剂对照临床试验中，静脉注射NAC可显著提高Ⅰ～Ⅱ级早期昏迷患者的无移植生存率[145]。然而，在儿童非APAP所致ALF人群中，并未观察到NAC的显著获益[146]。目前，NAC静脉注射被普遍接受用于药物导致ALF的成人患者治疗，且应尽早使用。用法：50～150 mg/（kg·d）。

2.糖皮质激素　糖皮质激素在DILI治疗中的常规应用，尚缺乏高级别循证医学支持。同样，也无明确的证据表明其可提高DIALF生存率、改善胆汁淤积型DILI尤其是胆管减少或消失综合征的预后。有些研究提示其可改善肝损伤[147 150]，但另一些研究指出，糖皮质激素不仅无显著获益，反而可增加不良事件[151，152]。因此，糖皮质激素不应成为DILI的常规治疗方案。确需应用时应严格掌握适应证，充分权衡可能的获益和风险。伴随超敏或自身免疫征象的免疫介导的DILI是其应用指征，如DRESS、DI-ALH、ICI肝毒性。

3.肝损伤治疗药物　不同于国外，国内临床上广泛应用的治疗各种病因造成肝酶升高的药物种类繁多。无论作用机制如何，整体上可归为两大类：一类以降低ALT/AST为主，另一类以降低ALP/GGT为主。(https://www.daowen.com)

异甘草酸镁是目前唯一具有急性DILI适应证的药物。双环醇是首个开展治疗急性DILI适应证注册研究的口服药物。在随机对照试验（RCT）研究中，异甘草酸镁和双环醇被证明可有效降低急性DILI患者的ALT和AST水平，促进ALT和AST复常，以及肝损伤恢复[153]。因此，对于ALT显著升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI患者，推荐采用异甘草酸镁或双环醇治疗。

其他肝损伤治疗药物对DILI的有效性证据，多来自小样本RCT或基于真实世界的回顾性研究[154 158]，其确切疗效有待高级别循证医学证据证实[159]。鉴于这些药物多具有良好的安全性，对于不伴黄疸的轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI患者，可合理使用甘草酸二铵、复方甘草酸苷等其他甘草酸类、水飞蓟素类、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等口服或静脉注射药物，以及国内广泛应用的中成药，如护肝片、五灵胶囊（丸）等，以降低ALT水平。对于胆汁淤积型DILI患者，尤其是严重或恢复缓慢的胆汁淤积型或混合型DILI患者，可使用熊去氧胆酸（UDCA）或S-腺苷蛋氨酸（SAMe），以降低ALP水平。

目前无证据显示两种或两种以上上述药物的联合应用有更好疗效，因此，不推荐两种或两种以上都以降低ALT为主的肝损伤治疗药物联合应用。尽管缺乏证据，但对于混合型DILI，选择一种以降低ALT为主的药物，同时选择另一种改善胆汁淤积表现的药物，是可接受的。

在抗肿瘤药和抗结核药等高风险药物治疗中，预防性应用肝损伤治疗药物减少DILI发生的证据尚不充分，因此，不建议常规对每个患者预防性用药。但对于有药物和宿主等高风险因素的人群，如果首次暴露后曾导致了肝损伤、伴有基础肝病或使用有明确证据会导致DILI的药物等，应在综合评估DILI发生风险的基础上，有选择地考虑预防性用药，应尽可能选择曾开展过较大样本预防性研究和具有较好药物经济学证据的药物[160 168]。