前 言
1897年2月，高更在大溪地完成了创作生涯中最大的一幅油画《我们从哪里来？我们是谁？我们往哪里去》。我们是谁？从哪里来？到哪里去？永远是亘古不变的主题，于中西医结合神经病学亦如是。作为起步较晚的中西医结合学科之一，在诸多前辈尤其中国中西医结合学会神经科专业委员会主任委员高长玉教授率领下，中西医结合神经科近年有了长足发展。
历近30年，疾病谱物换星移，神经内科如一轮红日，在众学科中冉冉升起，国内大部分神经内科从一无所有到蕞尔小室乃至泱泱大科，而神经外科更是气贯长虹，小儿神经科也长足飞跃，许多三级医院神经科还分出脑血管病科、神经肌肉科等亚专科。以CT／MRI为代表的神经影像学，被认为是神经内科发展史上的里程碑。正是凭借这些翅膀，最近30年卒中专科发展一日千里。而临床实验的飞速发展，使我们日趋依赖于辅助检查。然而临床经验的积累和实践，永远离不开临床细节的捕捉和初步定位，更何况其他亚专科如神经肌肉、锥体外系、神经心理学等，无法完全依赖影像学和实验室。
前岁仲春，上海市神经免疫分会的同仁，照例在陈向军教授召集下，于苏州穹窿山孙武书院与同道比武论剑，业界前辈吕传真教授又一次全程参加，他谆谆教导：临床经验的积累和沉淀，是真正意义上的临床功底确立，没有工匠精神万万不能。记得多年前，我反复揣摩脊髓疾病的纵横定位，发现很难融会贯通，但还是觉得从整个摸索过程中受益匪浅。在徐桂芝教授鼓励下，我摸索着帕金森病嗅觉研究，后来在《临床神经病学杂志》首次公开发表相关论文（此前没有相关国际杂志发表）。
神经科临床建立在坚实的解剖和病理生理基础上，神经系统疾病诊断难、治疗更难，临床思维独特，入门大不易，罔论精之。神经内科一直重诊断轻治疗，虽然近年改观不少，但空白点依然颇多，这正是发挥中医针灸优势所在，也是开展中西医结合神经内科临床实践的契机。这个领域的中西医结合研究起步很晚，全国第一届神经系统疾病中西医结合会议1996年才召开。20多年前，我从中医住院医师开始，历经中医主治医师、神经内科主治医师，当了7年神经内科医生后，进入上海医科大学附属华山医院神经内科的哈佛楼学习，方觉自己才入神经医学的大门。
既然如此，选择以症状为主、结合体征的定位思路，是否是对神经科经典的忤逆之举？是又回到了起点，还是殊途同归？于神经科医生而言，再没有比神经定位更高的临床准则，这是严密神经科逻辑思维的核心，是建立在坚实神经解剖和神经生理等分支学科基础上的王冠。但真实临床情景如是：繁重临诊背景下，医者首先面对着患者主诉，随后通过神经系统检查引出阳性体征，然后期盼能在几分钟内，凭掌握的症（症状）候（体征），迅速作出初步定向定位诊断，指导下一步诊疗方案。当然，这种定位诊断尽可能在全医学框架下寻找疾病坐标，或者说是求最大公约数还是疾病定性的排他性，有待进一步回归临床检验，这需要日常临床思维敏锐性的磨炼、临床直觉的培养，方能在短时内迅速决断。
最近30年，随着神经影像学的崛起和飞速发展，将神经科医生带入一个个新的境遇。网络信息和教育，尤其是网站教育实际上甚至超过了医学院的继续教育，我在这里尤其要向一些专业的医学网站致敬，不单是因为本书引用了他们的文献，更是因为他们哺育了新一代神经内科医生。
神经系统定位的定义：某处神经功能或结构异常所能引起的身体相应部位的症状和体征，由于支配神经系统各部位的解剖结构和生理功能不同，损伤时会产生不同的神经功能障碍，表现出不同的临床症状和体征，定位诊断是根据这些症状和体征的表观，结合神经解剖、神经生理和神经病理知识，推断产生神经功能或结构异常的病灶部位的一种诊断思维过程。
神经系统疾病集中罕见病中的很大一部分，目前医学教育目标是学习掌握20%的常见病、多发病，而精英式医学教育恰恰相反，必须掌握80%的罕见病。所以，我对症候神经定位诊疗的愿景，不是泛泛而谈的症候罗列，掉书袋式的训诂学噩梦，而是临床实弹上阵的压箱子弹。当接诊一位患者时，总有一个主症，其时，脑海中浮现出几十甚至上百种疾病，而不能主诉眩晕，就拍脑袋式地搜索良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病、后循环缺血等，极易误诊、漏诊。我们应该都是在无意识中完成了部分思维训练和归纳，然而，这种训练如何规范建立和完善？
医学是研究人体的生命科学，但扪心自问，还远不够严谨。然而医学又不仅仅只有逻辑可言。纽约东北部的撒拉纳克湖畔，长眠着特鲁多医生，他的墓志铭激励着一代又一代行医人：“To Cure Sometimes，To Relieve Often，To Comfort Always.”即“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。有时、常常、总是，如三个阶梯。我们如果仅仅掌握那20%，如何去治愈？凭什么去帮助？也许你无奈安慰的患者，说不定可以治愈。这正与王国维先生《人间词话》中人生追求三境界不谋而合，也是为医者的三个境界。
中西医两种不同的医学体系，当都触碰到神经病学的时候，从中医角度去看疾病就会多一个角度。遗憾的是，很多时候还迷失在表象里。抑郁症的肝郁，脑梗死的血瘀，是结果还是原因，表象还是实质？我辈当“悟已往之不谏，知来者之可追”。由于中西医思维方式不同，甚至神经病学与内科分支学科，思维方式和诊治方法迥异，其融合很具挑战。我虽然能力有限，还是要去探路，就算失败，也是为后来者探明是死胡同还是活弄堂。
本书编写自始至终在王文健老师关注和指导下进行，就书名我们讨论了一年，最终，王老师在一个子夜发给我微信，定下书名《中西医结合神经系统疾病症候学》。王老师说：“以症候学的名义，对写的内容、中西医的比例和两者融合的程度就没有严格的束缚，可以比较自由。症候学强调由症溯源，在西医是从症状出发的神经定位诊断，在中医是由症候归纳出脏腑和气血阴阳辨证，两者的结合实际上是这两种理论的融会贯通。”(https://www.daowen.com)
三十四年如一日，专注中西医结合神经内科之路，筚路蓝缕，以启山林，不问收获，埋头耕耘。阳明先生云：行知合一，天人合一是也，于神经科如此，于中医学亦然。是为医者，理应超绝恒流，造福病家，乃一生一世之修行。我初入门即专注癫痫和脑电生理，而后专注心身医学（神经症科）。秉持学科交叉发展的理念，参加并见证全国第一个神经内分泌学会（上海市中西医结合神经内分泌学会）的组建和发展，潘卫东教授任主任委员，刘军教授即将任第三届主任委员，我任副主任委员。回首书架上的《神经内分泌学》，已然是20余年的旧书，中西医结合神经内分泌研究即滥觞于复旦大学附属华山医院中西医结合科，诸多大家的提携，铭刻于心。
本书初衷在于，在循证医学和神经科逻辑思维方式基础上，既可从症候神经定位中探索一种临床推理过程，又可以按照临床遇到的最突出症候和检得的重要体征，按图索骥般地搜索出几个比较可靠的定位方向，如同一叶知秋，通过一个主要症候，进行树状定向和链式神经定位的搜索，穿插一部分我在临床中的实践总结，也是临床得益和感悟，期盼能管中窥豹，举一反三，终成掌上乾坤。中医一直以来似乎是一门秘学，其实从来就应该是显学，知识与理念应该与大家共享，中西医结合神经定位更加应该如此，希望与更多的同道分享。
我是按照以下神经定位的路线图进行探索的：在神经解剖和病理生理学的基础上进行症状和体征的定向诊断定位诊断，包括经典临床定位、神经影像学和神经电生理定位，历代中医和针灸的理论体系，融合西医学的探索，我的临床个案和系列探索启示，还有以疾病为单位的定位研究，我常常通过定位线索回归中西医结合临床，检验症候在临床神经定位的实际效用，再总结归纳，修正神经定位，如此实践—理论—实践—理论循环，螺旋式上升，去芜存菁，神经定位理论和实践均得到淬炼和升华。察舌苔，终弃癫痫遗传之陈见，解血瘀等困惑。而望诊，瞳孔的不规则使你敏锐地要考虑梅毒。流涎、吐唾一样吗？闻，是听还是嗅？切，神经反射算不算？这些都是体征的来源。问当然是重头戏，提炼主症的必经之路。中医的辨证要点其实就是症候群的辨证。然而在更细腻的传统神经定位上，比如自主神经，也远远没有多少临床医生能像一些教科书上这样演绎，更不要说把最具传统的中医特点和神经系统定位结合到一起，既能定出各种层次的神经损害位置，又能捕捉中医精髓、一些画龙点睛的证候特点。
中医内科学实际上也是症候诊疗学，无论是现代医学还是传统医学，对症治疗是亘古不变的主题之一，以症状学为中心的临床理念也体现于定位诊疗中。无论以前、现在抑或将来，都是一个现实的重要临床决策内容，于神经科也如此，其时，以症状和体征为中心的症候神经定位诊断就凸显其必要性，也是进一步对因诊疗的依据和补充。在ChatGPT大潮来临的时代，终将通过搜索链接整合所有的知识储备资源，大家深感危机，但我坚信临床经验是不可能被套用的，创新性的临床思维过程也是人工智能所难以拥有的人类顶级思维，临床经验也是医生个性和独特思维的最后阵地。
本书旨在从临床实际工作出发，尽力而为，不求全面，从已经成熟的症候学研究进行多角度、多层面、多方位论述，对一些不成型的研究也列出探讨，留有进一步商榷空间和余地，以防武断结论误人，突出临床的实用性。
复旦大学附属华山医院神经内科乔向阳博士一直是指导我的老师，早年毕业并留教于北京协和医学院，他认为症候的中西医命名应该双向。在收稿阶段又请教他，他对整本书的架构甚至许多细节提出了建设性的意见。对于在现代神经病学看来中医概念比较含混的麻木、头晕等，就进行拆分，如麻木分为发麻和发木，头晕为头晕和眩晕；而脑鸣、梅核气、奔豚气等没有相对应的西医学之名，则按中医之命名；而恶心呕吐、呃逆、尿频尿急、便秘、口渴等内脏症候，似乎与神经定位关系并不大，实际上仍可探索。本书序列，按躯体部位分，第三章头部症候（包括颈部），有眩晕、头晕、头痛、脑鸣、项强、颈痛；第四章面部症候有面瘫（口僻）、面部抽搐、面部发木、面痛、流涎等；第五章眼部症候包括瞳孔异常、偏盲、复视（视歧）、斜视、眼球震颤、眼睑下垂（睑废）、视力减退、眼睑抽搐、眼痛和眼眶痛、幻视，幻视本不应属神经眼科范畴，但幻视以眼部症候为主诉；第六章耳鼻咽喉症候包括耳聋、耳鸣、耳痛、幻听、嗅觉异常、幻嗅、梅核气、吞咽障碍、构音障碍；第七章四肢症候有肩痛、四肢发麻、四肢发木、上肢痛、下肢痛、四肢无力、四肢萎缩，其中肌萎缩和肢痛、麻、木和肌无力的上肢下肢在分节中列出；第八章躯干症候有胸痛、背痛、肋痛（胁痛）、腹痛；第九章内脏症候有奔豚气、恶心呕吐、呃逆、便秘、尿频尿急、呼吸困难；第十章的发作性症候包括晕厥、癫痫、发呆、发笑、强哭、抽动；第十一章运动症候运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑司理，强调不随意运动，包括共济失调、痉挛、震颤、肌阵挛、肌强直、舞蹈症；第十二章睡眠症候包含失眠（不寐）、嗜睡（多寐）、磨牙、睡眠运动障碍与行动异常，其中磨牙似乎属于口面部，但神经科领域以夜间多发，故归于此；第十三章高级神经活动异常有意识障碍（昏迷）、认知障碍（痴呆）、失语、抑郁、躁狂、强迫；第十四章其他症候有肌痛、肉跳、多汗、口渴、瘙痒。
至于每一症候，又分为5～10个部分。第一部分概述包括神经解剖和病理生理；第二部分为树状的神经定向；第三部分是切入主题的神经定位，分别以自上而下链式的各个神经肌肉部位剖析症候和体征的具体神经定位，详细介绍神经系统常用症候的临床症状和体征以及诊断思路，包含鉴别诊断；第四部分为影像学或神经电生理定位，大多时候合在神经定位中，视其为临床神经定位的延伸；第五部分为中医学认识，有时候与中西医结合并；第六部分为中西医学的定位或病位探讨；第七部分为相关神经疾病的定位诊疗。视症候在临床的高发频次和复杂程度，结合目前临床研究状况，以及个人临床实践深度、广度，每一节长短不一，不求均衡。
本书绝大多数病例来自上海市浦东新区中医医院中西医结合神经内科，部分来自我工作学习过的湖州市第三人民医院（原浙江省精神病院）神经内科、复旦大学附属华山医院神经内科等。在此，向我的上级医生、老师、同事表示深深的谢意，特别是上海市浦东新区中医医院中西医结合神经内科的沈丽萍、王萍、陈雪莲、顾竞、沈利荣、杨周剑医生和神经电生理室许佩佩主管技师、姚晓庆护师及蔡鸣春护士长等，更要向蒋鲁艺书记、胡宗德院长和储亚庚老院长致意，还要感谢医教科齐佳龙主任和刘骁华老师、影像科闫成功主任等。上海市第六人民医院吴耀持教授、上海市中医文献馆石云副教授和复旦大学附属华山医院中西医结合科李晓明和陈瑜副教授，以及复旦大学附属华山医院影像科周林江副教授，还有中国科学院脑科学与智能技术卓越创新中心（神经科学研究所）神经遗传研究室主任刘静宇教授、上海中医药大学附属曙光医院张勤华教授等，在编写中他们均提出宝贵意见，同时，更有家人的陪伴和付出，在此深表感谢。
本书获“上海市浦东新区中西医结合神经内科高原学科”和“上海市浦东新区王厹东名家中医工作室”等课题资助，在此感谢上海市浦东新区卫生健康委员会的大力支持和帮助。
王厹东
2023年5月