中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 历代直至当今，还有许多文献混淆头面的分野。《张氏医通·诸痛门》云：“面为阳明部分，而阳维起于诸阳之会，皆在于面，故面痛皆因于火，而有虚实之殊。”如此已经无法深究。《证治汇补·面痛》大同小异。
既往认为面痛与外邪有关，盖头面部为一身阳经之会，足三阳经筋结合于颃（面颧部），手三阳经筋会于角（头角部），风寒风热等外邪侵袭手足三阳之络，闭阻经络，气血郁滞，不通则痛；风为阳邪，善行而数变，故疼痛乍发乍止、举发不时，中医多归于面风痛一名，但极易歧义。其次多由情志郁结，肝气失调，郁而化火，肝火上犯，以致面部疼痛，如烧如灼，如非典型面痛。若面痛反复发作，多年不愈，必致气血亏损，脉络瘀滞而作痛，此中医病因病机分析，其实与现代原发性三叉神经痛可见血管与三叉神经交叉处压迫之结论颇为契合，约85%三叉神经痛和98%面肌痉挛患者更符合微血管压迫学说，神经微血管减压术在治疗血管压迫性三叉神经痛和面肌痉挛是迄今为止最有效的病因治疗方法。
《证治准绳·杂病》有“面痛皆属火”，是指发作时症候所表达的证，尽管六经辨证中风面痛并不从阳明，笔者常用生石膏清热泻火，其味辛，辛能透散，而热邪郁结的时候，可以用石膏来解除郁遏的邪热，加用生石膏45 g，胡希恕认为生石膏有解凝作用。解凝，当指因热而形成的凝结，也即阳明热结，张锡纯认为“石膏之性，又善清咽喉之热”，《神农本草经》谓生石膏“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮”。
然面痛非尽然属火，更多指向虚证。病案：曹某，女，63岁，2022年8月23日入院，面部颞颌关节疼痛，咀嚼时自颞颌关节向头侧部放射性疼痛，张口时伴下颌关节运动障碍与弹响，下颌偏向患侧，有嚼肌痉挛和压痛1个月，伴头晕失眠1年，昏沉不适，胃纳一般，小便尚可，大便欠畅，夜寐欠安，舌暗红，苔薄白，脉弦，颅脑CT／MRI未见异常。四诊合参，证属中医“面痛之气虚血瘀证”。诊断为颞颌关节综合征（科斯滕综合征）合并焦虑状态。因患者年过六旬，诸脏皆虚，气血不足，气行不畅，不能运血，久而血瘀，气不能行，血不能荣，气血无力上承，清窍失养，而见面痛，头晕，昏沉和失眠等不适，舌脉均为佐证。夜寐差1年余，方以血府逐瘀汤加参苓白术散：桃仁10 g，红花6 g，当归12 g，生地黄15 g，川芎15 g，牛膝10 g，赤芍15 g，桔梗3 g，枳壳5 g，柴胡3 g，甘草10 g，蒲黄30 g，人参30 g，白芍30 g，炒白术15 g，茯神15 g，炙黄芪30 g，五灵脂15 g，加用氯氮平12.5 mg，每晚1次，氟哌噻吨美利曲辛片每日2次，每次1片，巴氯芬10 mg，每日3次，1周后诸症基本消失于8月29日出院。
不同的面痛，其中医定位于面部经络，脑，还是窍？如三叉神经痛从末梢到三叉神经脊束核中脑水平，很难归于一腑一脏，也难以分段定位。病案：谈某，男，55岁，2017年5月就诊，右侧面部夜间阵发性发胀不适感，白天不出现。考虑不安腿综合征变异——不安面综合征，加用多巴丝肼1／2片有效，但停药又复发。察苔薄白，脉细，中医辨证血虚肝热，筋脉拘急，以养血柔筋方加减：生地黄20 g，枸杞子15 g，白芍30 g，当归10 g，黄芪30 g，牛膝30 g，炙甘草10 g，人参30 g，木瓜20 g，鸡血藤30 g等，1月后诸症消失，1年后随访未再复发。
2.针刺诊疗探索 笔者在面痛临床诊疗中坚持针药并用，面痛是比较局限的病变，药物可能不能所及，故须局部针对性治疗。秦亮甫也认为面痛即面风，由于风邪外袭或肝失调达，郁而化火，上扰清窍，面部经络血脉运行不畅引起气血瘀滞不通，不通则痛，强调“针药结合，综合治疗”，内服以活血通络方为基础方。
面痛与手足阳明经与手足阳明经相关，特别体针选穴要注意。扬刺是在病所局部中央刺一针，四周再浅刺四针，治疗范围较大和病位较浅的寒气，《灵枢·官针》曰：“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之搏大者也。”笔者汲取管遵信的管氏面痛七法经验，选听宫五针：患侧听宫穴，闭口针第1针，张口，围绕第1针上、下、左、右分别旁开0.3～0.5 cm各针1针。深度约1～1.3寸，5针均要求针感抵达耳底，使耳底酸、麻、胀、热为宜，留针30分钟。听宫穴内布有面神经及V3支的耳颞神经，扬刺之法，强通患部之经气，祛邪外出。翳风双针：翳风穴上连针双针，深度约1.2～1.5 cm，针感要求抵达耳底，以耳底酸、麻、胀、热为宜，留针30分钟。翳风穴深部为耳大神经，是面神经干从颅骨穿出处，通络活络。此外，远端取穴，取足针三叉神经区、腕踝针4和6区（上肢腕踝针第4、6区相当于手阳明大肠经和手太阳小肠经，而手阳明大肠经的耳部支脉从耳后进入耳中，出走耳前，与前脉交叉于面颊部，到达目外眦，与足少阳相接。手太阳小肠经缺盆部的支脉沿颈部上达面颊，至目外眦，转入耳中即听宫）。配合耳针神门、皮质下、面颊、肝，体针第1支痛取太阳、攒竹、阳白，使针感放射至额部为佳；第2支痛取四白、颧髎、巨髎、迎香，使针感放射到颧部、鼻翼、上唇为佳；第3支痛取下关、颊车、地仓，使针感放射到下唇为佳。(https://www.daowen.com)
局部阿是穴阿以痛为穴，有关穴位其实也类似，四白位于眼下睑正中下约1 cm处；下关即颧骨中央下陷处，对因牙痛、耳痛引起面痛有效；颊车在咬紧牙齿时下颚角前肌肉隆起处，对面痛效果好；大迎在下颚角前3 cm下陷处，对三叉神经痛有效。
3.三叉神经痛的中西医结合定位诊疗 首先需要区分原发性或继发性，神经定位指导下的穴位选择：
（1）分期定位诊疗：三叉神经痛可能是仅次于非典型性面痛多的面痛。三叉神经分支范围内反复出现阵发性短暂剧烈疼痛、无感觉缺陷等神经功能障碍。与癫痫的中医诊疗类似，发作期和间歇期的诊疗应该是两套方案，发作期中医治疗是弱势，针刺可以弥补其短处，部分即刻起效。Ichida等面部取穴治疗三叉神经痛，主要为合谷、三间、内庭，根据波及分支进行加减穴位，眼支为攒竹、阳白、鱼腰，上颌支为四白、巨髎和颧髎，下颌支取下关、颊车和异常点。
（2）现代创伤性诊疗的述评和启示：以无水酒精或甘油、维生素B12等直接注入三叉神经分支或半月神经节，使其三叉神经感觉根以及运动根凝固坏死，从而阻断神经传导，使局部感觉丧失，这种封闭治疗三叉神经痛的神经阻滞疗法，1990年代笔者也曾经运用，消除疼痛后，出现面部麻木、感觉丧失、咀嚼肌无力等副作用，现已基本废弃，同时代的穴位注射法也有雷同弊端。
三叉神经射频治疗术是指将射频针经CT引导穿刺至三叉神经半月节位置，用射频热凝仪加热，选择性破坏三叉神经某一支感觉，虽然缓解了疼痛，但支配区域触温痛感觉功能缺失。既往传统徒手穿刺有缺陷，有人运用C形臂或CT靶点精确定位卵圆孔半月神经节选择性射频热凝治疗原发性三叉神经痛2 816例，近期随访2 760例，疼痛完全消失2 661例，总有效率96.41%，2年内复发率192例（6.9%），无效39例（1.4%）。当然尽可能减少感觉并发症，开颅微血管减压术或三叉神经半月节球囊压迫术（精确定位三叉神经在颅骨出孔——卵圆孔）可能更为精准。
（3）r TMS治疗：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛等药物治疗效果不佳的慢性顽固性疼痛患者。r TMS通过在大脑皮层产生磁电作用调节神经递质释放，使神经系统发生可塑性改变而缓解疼痛，从而使自身疼痛平衡机制逐步恢复异常，尤其用于三叉神经痛等口面部疼痛有希望，但没有足够证据。笔者的十年前的实践也觉得r TMS治疗口面部疼痛不乐观。