中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 汗为心之液，精气所化，中医出汗以自汗盗汗居多，非天气闷热服用发汗药及其他刺激因素而经常出汗为自汗，盗汗为入睡则汗出醒后汗止。自汗盗汗的病因病机可见：肺气不足，肌表疏松，表虚不固，腠理开泄；营卫不和，卫外失司；心血不足；阴虚火旺；邪热郁蒸可见肝火偏旺，或嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛。脱汗多见心衰和虚脱。还有战汗、黄汗等。
（1）多汗的病位：虚实，阴阳，表里，寒热。虽然中医很难通过神经定位来指导多汗治疗，但是可以提供取象比类的依据。与部位相关的出汗，蕴含中医病位概念，如手脚多汗多因脾胃肾功能失调引起，谓局限性多汗症；头汗限于头部，既有生理性的儿童寐中头汗，更多因上焦邪热，或中焦湿热郁蒸所致，多见于阳明热症和湿热症；如大病之后或老年人气喘而头额汗出，则多为虚症；重病末期突然额汗大出，乃虚阴上越，阴虚不能附阳，阴津随气而脱之危象；偏汗或左或右，上半或下半身，风痰瘀湿之邪阻滞经脉，气血不和，多见于风湿或卒中偏瘫，偶有中风先兆为偏汗；手心出汗与交感神经兴奋如焦虑有关，也可见于肿瘤、内分泌代谢疾病。
（2）卫营气血的定位意义：营为里，卫为外，《濒源脉解·四言举要》云“营行脉中，卫行脉外”为营、卫之别，营气行于体内而卫气行于体表，营卫不和指里外之气的不协调，乃自汗之病机。虚证当治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂据虚实主次而兼顾。自汗、盗汗均腠理不固、津液外泄，均酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、煅牡蛎等固涩敛汗之品。
（3）阴阳虚实辨汗证：虚者多，自汗多属气虚不固；盗汗多属阴虚内热。但肝火、湿热等邪热郁蒸所致者为实；病程久者或病变重者阴阳虚实错杂。自汗久则可伤阴，盗汗久则可伤阳，形成气阴两虚或阴阳两虚。然哉盗汗非皆阴虚，胡希恕有“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。”冯世纶认为盗汗多属“三阳病”，尤其多见于太阳病，以祛邪为主，不可滥用养阴益气闭门留寇，桂枝汤、葛根汤等可收效。
笔者还以内服＋外用治疗多汗，局限性多汗症可用5%明矾液浸洗收功。
病案：刘某，男，74岁，2018年12月3日因大汗淋漓且烦躁不安首次入院，神经系统检查：神清，颈软无亢，反应略迟钝，布鲁辛斯基征（－）、克尼格征（－），颅神经（－），眼震（－）。四肢肌力5-5-5-5，四肢肌张力增高，双侧掌颌反射、霍夫曼征、巴宾斯基征（－），皮肤针刺觉、振动觉、位置觉、图形觉（－），指鼻试验、龙贝格征、曼氏征不能配合。MRI平扫示双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发腔梗，双侧小脑、侧脑室体旁及豆、尾状核、丘脑异常信号灶，结合CT考虑钙化。PD病史8年许，多巴丝肼片125 mg，每日1次；卡左双多巴控释片25／100，每日2次；吡贝地尔片50 mg，每日3次；金刚脘胺0.1 g，每日3次；司来吉兰片5 mg，每日2次；腔隙性脑梗死病史1年，暂不服药；高血压病史10年许，缬沙坦分散片80 mg，每日1次。
12月6日仍大汗淋漓，烦躁不安，门诊用归脾汤加减无效，查体：对答时不切题，血压170／95 mm Hg，四肢肌张力明显增高，肌力检查不能配合，考虑药物引起，故停用苯海索，予氯氮平1／4，每日3次，静脉滴注补充体液。舌红苔薄脉细，考虑PD晚期，阴虚风动，予熄风通络：生地黄30 g，阿胶6 g，白芍30 g，牡丹皮9 g，龟甲15 g，鳖甲10 g，玄参27 g，麦冬27 g，山茱萸30 g，五味子30 g，炙甘草15 g，3剂，家属自煎即服，针刺阳溪、阳谷、阳池，头皮针枕下旁线、顶颞后斜线、额中线。
12月7日主治医师查房：大汗淋漓及烦躁不安明显缓解，肢体颤动情况仍有，余无明显不适主诉。查体：神清，血压114／71 mm Hg，四肢肌张力明显增高，肌力检查不能配合，舌红苔薄脉细。氯氮平片改为1／6，每日3次，停服缬沙坦。
12月10日主任医师查房：大汗淋漓及烦躁不安未再发生，震颤较前好转，余无明显不适主诉。查体：神清，对答切题，血压139／84 mm Hg，四肢肌张力明显增高，肌力5-5-5-54，舌红苔薄脉细。
12月21日好转出院。后多次因为直立性低血压、震颤加重、晕厥、便秘等住院，2021年复诊查头颅MRI（图14-3-1）。
图14-3-1 患者刘某头颅MRI
2.神经定位指导下的针刺诊疗(https://www.daowen.com)
（1）自主神经：如寒邪所致手心出汗，取阳溪、阳谷、阳池。
（2）面神经：颅内外肿瘤直接或间接侵及或压迫神经丛而造成周围性面瘫，听神经瘤多见，面瘫＋共济失调及眼球震颤＋听觉改变＋同侧面部疼痛，听神经和三叉神经常同时波及，尚有耳鸣、耳聋及眩晕，中间神经受损可舌前2／3味觉减退及唾液、泪液分泌减少。脑桥小脑角病变尚可影响三叉神经、小脑半球及小脑脚，故有同侧面部疼痛或感觉障碍、肢体共济失调及眼震等。病案：曹某，女，76岁，2021年2月5日入院，发作性胸闷心慌汗出，眼干，一直考虑躯体化症状治疗无效。检查舌前2／3味觉减退，考虑脑桥小脑角占位及其手术后面瘫，中间神经受损合并躯体化症状，舌下络脉迂曲分叉，考虑手术机械损伤所致血瘀。针灸地仓、廉泉，氟哌噻吨美利曲辛1片，每日2次，补阳还五汤加减，虽然面瘫无改善，但是汗止，眼干缓解（图14-3-2）。
图14-3-2 患者曹某头颅MRI
（3）迷走神经背核：夏-德综合征等多为髓虚精亏，但风池和风府虽近病灶，效果不佳。
（4）丘脑内囊等脑部：头皮针治疗效果不佳，至今未发现特效穴位。
3.西医学诊疗
（1）内服药物：抗胆碱能药物如阿托品，溴丙胺太林（普鲁本辛）、颠茄合剂等主要抑制全身性多汗；镇静剂。
（2）局部用药：四肢远端多汗可用5%～10%甲醛溶液、3%～25%氯化铝、5%～10%枯矾等外搽，乌洛托品粉对手足多汗者最适用。
（3）放射治疗：手足掌多汗用深部X线治疗。
（4）肉毒毒素：选择性治疗腋汗、手掌多汗、足跖多汗症、味汗和颅面部多汗、腹股沟多汗等，对手掌多汗症疗效显著。
（5）手术治疗：交感神经节切除术用于顽固性局部多汗症尤其面部或手部多汗，外科手术治疗控制手部汗腺的交感神经位于T2-T3；腋窝汗腺不受交感神经支配手术摘除；抽脂法除汗腺等。