七、治疗方法
胆囊结石的治疗方法很多，自1882年Langenbuch在德国实行了第一例胆囊切除术治疗胆囊结石以来，已延用了一百多年，目前仍不失为一种安全有效的治疗方法。但对患者和医师来讲，手术毕竟不是最理想的方案，因此这一百多年来，医务工作者不断探讨非手术治疗胆囊结石的方法，如溶石、碎石、排石等，但均有其局限性和不利因素。
（一）非手术治疗
1.溶石治疗
自1891年Walker首创乙醚溶石治疗以来，医务工作者不断探讨溶石药物如辛酸酰甘油、甲基叔丁醚等。它们在体外溶石试验具有一定的疗效，但体内效果不佳，且具有一定的毒性，而这种灌注溶石的药物在临床适用术后由“T”形管灌注治疗胆管残余结石，而对胆囊结石进行溶解则需要穿刺插管再灌注的方法，其复杂性不亚于手术，且溶石后易再复发。
1972年美国的Danzinger等用鹅去氧胆酸溶解胆囊结石取得成功以来，鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸作为口服溶石药物一直被人们沿用，其机制是通过降低胆固醇合成限速酶、还原酶的活性，降低内源性胆固醇的合成，扩大胆酸池，减少胆固醇吸收与分泌，因而使胆固醇结晶在不饱和胆汁中得以溶解，达到溶石目的。但溶石率较低且用药时间长，费用高。1983年全美胆石协作组报道连续服药2年完全溶石率只达5%～13%，停药后复发率达50%，且多在1～2年内复发，此二药对肝脏具有一定的毒性，可导致GTP升高、腹泻、肝脏和血浆胆固醇的蓄积。
2.体外冲击波碎石术
20世纪70年代中期慕尼黑大学医学院首先采用体外冲击波碎石方法治疗肾结石以来，得到广泛应用。在此基础上1984年医务工作者对胆石也采用体外冲击波碎石的方法治疗胆囊结石，但实验和临床结果表明其与肾结石碎后排石截然不同，胆结石不易排出体外，其原因有：胆汁量明显少于尿量而较黏稠；胆囊管较细，一般内径在0.3cm左右，内有多数螺旋瓣，而且多数有一定的迂曲，阻碍了破碎结石的排出；体外震波碎石后，胆囊壁多半受到冲击导致水肿充血，影响胆囊的收缩，进而导致胆囊炎发作，所以部分病例，在碎石后常因同时发生急性胆囊炎而行急诊胆囊切除术，所以体外震波碎石术对胆囊结石的治疗目前已较少应用，对肝内结石、胆总管单发结石尚有一定疗效。
（二）手术治疗
鉴于上述非手术治疗未获满意的效果，所以一百多年来胆囊切除术治疗胆囊结石一直被公认为有效措施。
1.胆囊切开取石术
简化手术方法的同时治疗外科疾病，一直是外科医师努力奋斗的目标。胆囊切开取石与胆囊切除相比确实创伤小、简便，但对于胆囊结石的治疗是一个不可取的方法。因为胆囊结石的形成是多因素作用的结果：一是胆汁成分的改变。二是胆囊运动功能的障碍。三是感染因素。另外，胆囊本身分泌的黏蛋白等多种因素导致胆石的形成，胆囊切开取石术后胆囊周围的粘连无疑增加了胆囊运动功能的障碍，影响胆囊的排空，同时增加了感染因素，所以切开取石术后胆石复发率较高。因此，笔者认为胆囊切开取石只适用于严重的急性胆囊结石，胆囊壁的炎症和周围粘连，导致手术时大量渗血，胆囊三角解剖关系不清，易造成胆管损伤。这种患者可采用切开取石胆囊造瘘，待手术3个月到半年后再次行胆囊切除术。目前随着影像学的发展，有人采用硬质胆管镜在B超定位下经皮肝胆囊穿刺取石，虽然手术创伤进一步缩小，但仍存在着上述缺点，且操作难度大，故不易推广，适应证与胆囊切开取石相同。
2.开腹胆囊切除术(https://www.daowen.com)
（1）适应证：胆囊结石从临床症状上大致分为三类：第一类为无症状胆囊结石。第二类具有消化不良表现，如食后腹胀、剑下及右季肋隐痛等症状的胆囊结石。第三类具有典型胆绞痛的胆囊结石。从临床角度上讲，除第一类无症状的胆囊结石外，第二、第三类患者均为手术适应证。所谓无症状胆囊结石是指无任何上腹不适的症状，而是由于正常查体或其他疾病检查时发现胆囊结石的存在，这一类胆囊结石的患者是否行切除术具有一定的争议。无症状胆石可以不采用任何治疗，包括非手术疗法在内，但是随着胆囊结石病程的延长，多数患者所谓无症状胆石会向有症状发展，加之近年来胆囊结石致胆囊癌的发病率有增高趋势，故无症状胆囊结石是否需要手术治疗是一值得探讨的问题。胆囊结石并发症随着年龄增长而升高，故所谓“静止”的胆囊结石终身静止者很少，70%以上会发生一种或数种并发症而不再静止，且随着年龄的增长，癌变的风险增加。胆囊结石并发胆囊炎很少有自行痊愈的可能，因此，现在比较一致的意见是有条件地施行胆囊切除术，即选择性预防性的胆囊切除术。综合国内外的研究，以下胆石患者应行预防性胆囊切除术：年龄大于50岁的女性患者；病程有5年以上者；B超提示胆囊壁局限性增厚；结石直径在2cm以上者；胆囊颈部嵌顿结石；胆囊萎缩或囊壁明显增厚；瓷器样胆囊；以往曾行胆囊造瘘术。
（2）手术方法：有顺行胆囊切除术、逆行胆囊切除术、顺逆结合胆囊切除术之分。对Calot三角粘连过多、解剖不明者，多采用顺逆结合法进行胆囊切除，既能防止胆囊管未处理而导致胆囊内的小结石挤压至胆总管，又能减少解剖不清造成的胆管或血管损伤。下面以顺逆结合法为例介绍胆囊切除术。
麻醉和体位：常用持续硬膜外腔阻滞麻醉，对高龄、危重以及精神过于紧张者近年来选择全身麻醉为妥。患者一般取仰卧位，不需背后加垫或使用腰桥。
切口：可采用右上腹直或斜切口。多选用右侧肋缘下斜切口，此种切口对术野暴露较满意、术后疼痛轻，而且很少发生切口裂开、切口疝或肠粘连梗阻等并发症。切口起自上腹部中线，距肋缘下3～4cm与肋弓平行向右下方，长度可根据患者的肥胖程度、肝脏高度等具体选择。显露胆囊和肝十二指肠韧带。
游离胆囊管：将胆囊向右侧牵引，在Calot三角表面切开肝十二指肠韧带腹膜，沿胆囊管方向解剖分离，明确胆囊管、肝总管和胆总管三者的关系。穿过4号丝线靠近胆囊壁结扎胆囊管，并用作牵引，胆囊管暂不离断。
游离胆囊动脉：在胆囊管的后上方Calot三角内解剖分离找到胆囊动脉，亦应在靠近胆囊壁处结扎。若局部炎性粘连严重时不要勉强解剖胆囊动脉，以防不慎离断回缩后出血难止或损伤肝右动脉。游离胆囊：自胆囊底部开始，距肝脏约1cm切开胆囊浆膜层，向体部用钝性结合锐性法从肝床上分离胆囊壁，直至胆囊全部由胆囊窝游离。此时再明确胆囊动脉的位置、走行，贴近胆囊壁离断胆囊动脉，近心端双重结扎；另外，仅剩的胆囊管在距胆总管约0.5cm处双重结扎或缝扎。
对于胆囊结石并慢性炎症很重及肥胖的病例，胆囊壁明显水肿、萎缩或坏死，Calot三角处脂肪厚、解剖关系难辨，胆囊从肝床上分离困难，可做逆行切除或胆囊大部切除术。逆行切除游离胆囊至颈部时不必勉强分离暴露胆囊动脉，在靠近胆囊壁处钳夹、切断、结扎胆囊系膜即可，只留下胆囊管与胆囊和胆总管相连时较容易寻找其走行便于在适当部位切断结扎。有时胆囊炎症反复发作后Calot三角发生明显的纤维化，或胆囊壁萎缩纤维化与肝脏紧密粘连着，不适宜勉强行常规的胆囊切除术，可行胆囊大部切除术，保留小部分后壁，用电刀或用石炭酸烧灼使黏膜坏死。胆囊管距胆总管适当长度予以结扎，留存的胆囊壁可缝合亦可敞开。
胆囊床的处理：慢性胆囊炎的胆囊浆膜层往往较脆，切除后缝合胆囊床困难，是否缝合存在争议。主张缝合的理由是防止出血和预防术后粗糙的胆囊床创面引起粘连性肠梗阻，但是依作者的经验，胆囊去除后对胆囊窝创面认真地用结扎或电凝止血、用大网膜填塞创面，数百例患者不缝合胆囊床无一例发生此类并发症。
放置引流管：在Winslow孔处常规放置双套管引流，自右侧肋缘下腋中线处引出体外。对于病变较复杂的胆囊切除术，应常规放置引流，这样可减少渗出液吸收，减轻局部和全身并发症。另外，胆囊切除术后大量渗胆和胆外瘘仍有发生的报道，引流在其诊治方面可起重要作用。
部分胆囊结石患者同时合并胆管结石，当有下列指征时，应在胆囊切除术后行胆总管探查术：既往有梗阻性黄疸病史；有典型的胆绞痛病史，特别是有寒战和高热病史；B超、MRCP、PTC检查发现胆总管扩张或胆总管结石；手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿瘤；手术中发现胆总管扩张大于1.5cm，胆管壁炎性增厚；术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁，或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒；胰腺呈慢性炎症而无法排除胆管内有病变者。
3.腹腔镜胆囊切除术
自1987年法国Mouret实行了第一例腹腔镜胆囊切除术，短短的十余年间腹腔镜胆囊切除术迅速风靡全世界，同时也促进了微创外科的发展。腹腔镜胆囊切除术有创伤小、恢复快、方法容易掌握等优点，其手术适应证基本同开腹胆囊切除术。但是必须清楚地认识到腹腔镜不能完全代替开腹胆囊切除术，有些报道腹腔镜胆囊切除术合并胆管损伤率明显高于开腹手术，所以腹腔镜胆囊切除术是具有一定适应证的，特别是对于初学者应选择胆囊结石病程短、B超提示胆囊壁无明显增厚的胆囊结石患者。腹腔镜探查时若发现胆囊周围粘连较重，胆囊三角解剖不清，应及时中转开腹手术。即使对于熟练者也应有一定的选择，对于老年、病程长、胆囊壁明显增厚、不排除早期癌变者，最好不要采用腹腔镜手术，以免延误治疗。