六、治疗方法
（一）外科治疗
多年来，人们对胆囊癌临床病理分期与预后关系的认识逐渐加深，影像学检查日益普及使得胆囊癌术前诊断率有所提高，原发性胆囊癌的外科治疗模式产生了一定的发展和变革。
1.外科治疗原则
胆囊癌的手术治疗方式主要取决于患者的临床病理分期。经典的观念认为，对于NevinⅠ、Ⅱ期的病例，单纯胆囊切除术已足够，对Ⅲ期病例应采用根治性手术，范围包括胆囊切除术和距胆囊2cm的肝脏楔形切除术、肝十二指肠韧带内淋巴结清扫术，而对于Ⅳ、Ⅴ期的晚期病例手术治疗已无价值。过去胆囊癌的诊断多为进行其他胆管良性病变手术时意外发现，随着人们对胆囊癌的重视程度提高，术前确诊的胆囊癌病例逐渐增多，加上近年对胆囊癌转移方式的研究深入，使许多学者对胆囊癌的经典手术原则提出了新的看法。基本包括两方面：①对于NevinⅠ、Ⅱ期的病例应做根治性胆囊切除术。②对于NevinⅣ、Ⅴ期的病例应行扩大切除术。这些观点均包括了肝脏外科的有关问题，尚存有一定争论，以下分别叙述。
2.早期胆囊癌的根治性手术
（1）早期胆囊癌手术方式评价：早期胆囊癌是指NevinⅠ、Ⅱ期或TNM分期0、Ⅰ期，对此类患者以往认为仅行胆囊切除术可达治疗目的。近年研究表明，由于胆囊壁淋巴管丰富，胆囊癌可有极早的淋巴转移，并且早期发生肝脏转移也不少见，因而尽管是早期病例，亦有根治性切除的必要。许多学者的实践证明，对NevinⅠ、Ⅱ期病例行根治性胆囊切除术的长期生存率显著优于单纯胆囊切除术，故强调包括肝楔形切除在内的胆囊癌根治手术的重要性。目前基本认可的看法是，术前确诊为胆囊癌者应该做根治性的手术，因良性病变行胆囊切除术后病检意外发现胆囊癌者，如为NevinⅠ期不必再次手术，如为NevinⅡ期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。
（2）手术方法：应用全身麻醉。体位可根据切口不同选取仰卧位或右侧抬高的斜卧位。手术步骤如下：
开腹：可依手术医师习惯，取右上腹长直切口，自剑突起至脐下2～4cm，亦可采用右侧肋缘下斜切口，利于暴露，切除肝组织更为方便。
探查：探查腹膜及腹腔内脏器，包括胆囊淋巴引流区域的淋巴结有无转移，以决定手术范围。
显露手术野：以肋缘牵开器将右侧肋弓尽量向前上方拉开，用湿纱布垫将胃及小肠向腹腔左侧和下方推开，暴露肝门和肝下区域。
游离十二指肠和胰头：剪开十二指肠外侧腹膜，适当游离十二指肠降段及胰头，以便于清除十二指肠后胆总管周围淋巴结。
显露肝门：在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，依次分离出肝固有动脉、胆总管、门静脉主干，分别用橡皮片将其牵开以利于清除肝十二指肠韧带内淋巴组织。
清除肝门淋巴结：向上方逐步地解剖分离肝动脉、胆总管、门静脉以外的淋巴、神经、纤维、脂肪组织，直至肝横沟部。
游离胆囊：切断胆囊管并将断端送冰冻病理切片检查。沿肝总管向上分离胆囊三角处的淋巴、脂肪组织，妥善结扎、切断胆囊动脉。至此，需要保存的肝十二指肠韧带的重要结构便与需要切除的组织完全分开。
切除胆囊及部分肝：楔形切除肝中部的肝组织连同在位的胆囊。在预计切除线上用电凝器烙上印记，以肝门止血带分别控制肝动脉及门静脉，沿切开线切开肝包膜，钝性分离肝实质，所遇肝内管道均经钳夹后切断，将肝组织、胆囊连同肝十二指肠韧带上的淋巴组织一同整块切除。肝切除也可用微波刀凝固组织止血而不必阻断肝门。
处理创面：缝扎肝断面上的出血处，经仔细检查，不再有漏胆或出血，肝断面可对端合拢缝闭，或用就近大网膜覆盖缝合固定。
放置引流：肝断面处及右肝下间隙放置硅橡胶管引流，腹壁上另做戳口引出体外。
3.中晚期胆囊癌的扩大切除术
（1）中晚期胆囊癌手术方式的评价：因为中晚期的概念范围较大，临床常用的Nevin分期和TNM分期中包括的情况在不同病例中也有很大差别，故对此类患者不能一概而论。如有些位于肝床面的胆囊癌很早发生了肝脏浸润转移，而此时尚无淋巴结转移，这种患者按临床病理分期已属晚期，但经过根治性胆囊切除术可能取得良好效果。由于胆囊的淋巴引流途径很广，更为常见的是一些病例无肝转移，但淋巴结转移已达第三站，这时虽然分期比前面例子早，但治疗效果却明显要差。通常所谓的扩大切除术基本是指在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结的同时，做肝中叶、扩大的右半肝或肝三叶切除，仅做右半肝切除是不合适的，因为胆囊的位置在左右叶之间，胆囊癌常见的转移包括肝左内叶的直接浸润和血行转移。目前有人加做邻近的浸润转移脏器的切除，甚至加做胰头十二指肠切除术。这些手术创伤大、并发症多、病死率高，尽管在某些病例中取得较好疗效，但还是应该谨慎选择。
（2）扩大切除术的方法：麻醉选用全身麻醉。体位取右侧抬高的斜卧位。手术步骤以扩大的右半肝切除并淋巴结清扫为例做简要介绍。
切口：采取右侧肋缘下长的斜切口，或双侧肋缘下的切口。
显露：开腹后保护切口，用肋缘牵开器拉开一侧或双侧的肋弓，使肝门结构及肝十二指肠韧带、胰头周围得以良好暴露。
探查：探查腹腔，包括腹膜和肝胆、胰、脾以及胆囊引流区域的淋巴结有无转移，必要时取活组织行冰冻病理切片检查，如果转移范围过广，需同时做肝叶切除和胰头十二指肠切除时应权衡患者的全身状况和病变的关系，慎重进行。(https://www.daowen.com)
肝门部清扫：决定行淋巴结清扫和肝叶切除后，在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，分离出胆总管、肝固有动脉、门静脉主干。由此向上清除周围淋巴、神经、纤维和脂肪组织直至肝脏横沟处。
清除胰头后上淋巴结：切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠及胰头适度游离，紧靠胆总管下端切断胆总管，两端予以结扎。暴露胰头十二指肠周围淋巴结，清除胰头后、上的淋巴及其他软组织。
清除腹腔动脉系统淋巴结：沿胃小弯动脉弓外切断小网膜向上翻起，贴近肝固有动脉向左分离肝总动脉至腹腔动脉，清除周围淋巴等软组织。
处理肝门部胆管和血管：将切断游离的近侧胆总管向上翻开，在肝横沟处分离出部分左肝管、距肝实质1cm切断，近端预备胆肠吻合，远端结扎。在根部切断结扎肝右动脉以及门静脉右支。
游离肝右叶：锐性分离肝右叶的冠状韧带和右三角韧带，分开肝脏与右侧肾上腺的粘连，将肝右叶向左侧翻转，暴露下腔静脉前外侧面。
切除肝右叶：在镰状韧带右侧拟切除的肝脏表面用电凝划一切线至下腔静脉右侧，切开肝包膜，分离肝实质内的管道系统分别结扎。尤其要注意肝静脉系统应妥善结扎或缝扎，在进入下腔静脉之前分别切断结扎肝中静脉肝右静脉及汇入下腔静脉的若干肝短静脉。切除肝脏时可行肝门阻断，方法如上文所述。
整块去除标本：至此切除的肝脏与下腔静脉分离，将肝右叶、部分左内叶、胆囊、胆总管以及肝十二指肠韧带内的软组织整块去除。
检查肝脏创面：将保留的肝左叶切面的胆管完全结扎并彻底止血。肝脏切除后的创面暂时用蒸馏水纱垫填塞。
胆管空肠吻合：保留第一根空肠血管弓，距Treitz韧带约20cm切断空肠，远端缝合关闭。按照Roux-en-Y胆管空肠吻合术的方法处理空肠，将空肠远侧由横结肠前提起，行左肝管空肠端侧吻合，再行空肠近端与远端的端侧吻合，一般旷置肠袢约50cm。间断缝合关闭空肠袢系膜与横结肠系膜间隙。
处理肝脏创面：取出创面填塞的纱垫，检查创面无渗血及漏胆后，用大网膜覆盖肝左叶的断面。
引流：在右侧膈下及肝脏断面处放置双套管引流，由腹壁另做戳口引出。
不需做扩大的肝右叶切除，而行肝中叶切除者按照相应的肝脏切除范围做肝切除的操作，其余步骤相同；有必要做胰头十二指肠切除术的病变可按Whipple方式进行操作，在此不做赘述。
4.无法切除的胆囊癌肝转移的外科治疗
胆囊癌肝转移方式多样，有些情况下无法行切除手术，多见于：①肝内转移灶广泛。②转移灶过大或侵犯肝门。③肝转移合并其他脏器广泛转移。④全身状况较差，不能耐受肝切除手术。⑤合并肝硬化等。不能切除的原发性肝癌和其他肝转移癌的治疗方法同样适用于胆囊癌肝转移。主要有经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、经皮B超引导下无水酒精注射等。全身化疗毒性反应大、疗效差，无太大价值。有时手术中发现不能切除的胆囊癌肝转移时，可采用动脉插管和（或）肝动脉选择结扎，也可联合应用门静脉插管化疗，放入皮下埋置式化疗泵。术中病灶微波固化、冷冻治疗等亦可考虑。对于合并肝门或远端胆管侵犯所致的各种梗阻性黄疸，应积极采取多种方式引流术以减轻痛苦，提高生存质量。
（二）非手术治疗
1.放射治疗
为防止和减少局部复发，可将放疗作为胆囊癌手术的辅助治疗。有学者对一组胆囊癌进行了总剂量为30Gy的术前放疗，结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组，而且不会增加组织的脆性和术中出血量。但由于在手术前难以对胆囊癌的肿瘤大小和所累及的范围做出较为准确的诊断，因此，放疗的剂量难以控制。而术中放疗对肿瘤的大小及其所累及的范围可做出正确的判断，具有定位准确、减少或避免了正常组织器官受放射损伤的优点。西安某医院的经验是：术中一次性给予肿瘤区域20Gy的放射剂量，时间10～15分钟，可改善患者的预后。临床上应用最多的是术后放射治疗，手术中明确肿瘤的部位和大小，并以金属夹对术后放疗的区域做出标记，一般在术后4～5周开始，外照射4～5周，总剂量40～50Gy。综合各家术后放疗结果报道，接受术后放疗的患者中位生存期均高于对照组，尤其是对于NevinⅢ、Ⅳ期或非根治性切除的病例，相对疗效更为明显。近年亦有报道通过PTCD的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果。
2.化学治疗
胆囊癌的化疗仍缺少系统的研究和确实有效的化疗方案，已经使用的化疗方案效果并不理想。我们对正常胆囊和胆囊癌标本的P-糖蛋白含量进行了测定，发现胆囊自身为P-糖蛋白的富积器官，所以需要合理选用化疗药物，常用的是氟尿嘧啶、阿霉素、卡铂和丝裂霉素等。
目前胆囊癌多采用FAM方案（5-FU1g，ADM40mg，MMC20mg）和FMP方案（5-FU1g，MMC10mg，卡铂500mg）。国外一项应用FAM方案的多中心临床随机研究表明，对丧失手术机会的胆囊癌患者，化疗后可使肿瘤体积明显缩小，生存期延长，甚至有少部分病例得到完全缓解。选择性动脉插管灌注化疗药物可减少全身毒性反应，我们一般在手术中从胃网膜右动脉置管入肝动脉，经皮下埋藏灌注药泵，于切口愈合后，选用FMP方案，根据病情需要间隔4周重复使用。此外，通过门静脉注入碘化油（加入化疗药物），使其微粒充分进入肝窦后可起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用。临床应用取得了一定效果，为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的患者提供了可行的治疗途径。腹腔内灌注顺铂和5-FU对预防和治疗胆囊癌的腹腔种植转移有一定的疗效。目前正进行5-FU、左旋咪唑与叶酸联合化疗的研究，有望取得良好的疗效。
3.其他治疗
近年来的研究发现，K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、pl5、p16和nm23基因与胆囊癌的发生、发展和转归有密切关系，但如何将其应用于临床治疗仍在积极的探索中。免疫治疗和应用各种生物反应调节剂如干扰素、白细胞介素等，常与放射治疗和化学治疗联合应用以改善其疗效。此外，温热疗法亦尚处于探索阶段。在目前胆囊癌疗效较差的情况下，积极探索各种综合治疗的措施是合理的，有望减轻患者的症状和改善预后。