二、病因病机
肛周脓肿和肛瘘可能是一个疾病的不同表现状态，关于肛瘘的发病学说，长期以来占据主导地位的是肛腺感染学说，但是其他一些原因如先天性的原因、盆腔感染、外伤等在肛瘘的发病中也占到一定作用。另外，肛瘘可能是一些疾病的特殊表现形式，比如在克罗恩病患者中，部分患者可能以反复发作的肛瘘为首要的发病原因，因此认识肛瘘的发病原因对于选择合适的治疗方法非常重要。
（一）肛腺感染学说
尽管大多数肛瘘起源于肛周脓肿切开引流术后，但不是所有的肛瘘均起源于肛周脓肿，同时也不是所有肛瘘患者有肛周脓肿病史。尽管如此，多数的证据表明，肛瘘起源于括约肌间的肛腺感染。但是为什么有些肛瘘患者似乎没有肛腺感染的病史呢？Seow-Choen等认为，许多肛腺感染可能非常小，在形成严重感染之前就向肛管内破溃，因此患者并没有发现有明显肛旁感染的病史。Adam等研究认为，约70%的肛瘘患者有肛旁脓肿引流的病史，但是也有一些学者有比较低的报道。在国内，目前尚没有权威的数据显示肛瘘患者中有多少发生肛旁脓肿。但是在临床进行肛瘘治疗的研究中发现，如果进行仔细检查，可以在括约肌间发现感染后的硬结。90%以上的肛瘘其瘘管的主要部分在括约肌之间，然后通过内外括约肌间隙向肛管直肠的深部间隙进行扩散。如果括约肌间的慢性感染没有很好地处理和控制，那么就可能提高了肛瘘复发的风险。
人类肛腺存在于黏膜下、内括约肌和肌肉之间，一般为8个以上，但是肛腺不横穿纵行肌纤维或外括约肌，因为肛腺是来源于内脏的组织而不是来源于肛管本身的组织。肛腺具有烧瓶样的形状，由腺体、导管和开口组成，而且肛腺开口成向上的漏斗状，所以容易发生感染。肛腺在后侧丰富，而且存在于肛管的下部。肛腺可以分泌酸性的黏液润滑肛管，肛腺周围有丰富的淋巴组织，所以肛腺常常易被结合或被克罗恩病侵犯。有两种不同类型的肛腺，一种完全存在于黏膜下层，一种其腺管伸入到肛管的肌层中间，一般为6～8个，这种肛腺可以向上延伸，其腺管开口均匀分布在肛管周围。
一旦肛腺发生感染，要么被吸收，要么向肛管内破溃，有时当症状不是非常明显的时候，患者甚至不知道发生了感染；而一些患者由于感染形成了腺管的堵塞，脓液不能引流而形成了慢性脓肿或感染的腔隙。Hass-Fox等认为，肛周脓肿和肛瘘的形成、播散是沿着以联合纵肌为中轴的肛周结缔组织途径形成的。感染通常沿着肌纤维膈向会阴扩展，少部分也向头侧蔓延形成高位肌间或肛提肌上方脓肿，部分向侧方经联合纵肌纤维膈经肛管外括约肌上部进入坐骨直肠窝，偶尔亦可由耻骨直肠肌上方穿透进入坐骨直肠窝。脓肿被引流或自发性破溃就有形成肛瘘的可能，一旦瘘管纤维化就会形成肛瘘。
（二）肛瘘其他病因
尽管有许多证据表明很多肛瘘是由于肛腺感染，文献报道的肛腺感染占所有肛瘘发生的80%～90%，但是还有其他一些原因也可能引起肛瘘。
1.先天性肛瘘
文献报道肛腺感染导致的肛瘘可以在很小的婴儿发生，而且有一些婴幼儿的肛瘘瘘管走行在柱状上皮和移行上皮之间，提示肛瘘可能是先天性原因或发育方面的原因。
在临床上，还可以发现一些皮样囊肿、畸胎瘤在括约肌间、直肠后间隙破溃后引起感染，但是这种感染往往与直肠不通，仅破溃后与肛周皮肤形成一个窦道，当然，这种肛瘘或脓肿在初次进行切开引流时如果认识不足，人为形成假道的话，可能表现就和肛瘘一致了。肛瘘也可能发生于一些先天性疾病的手术后，如先天性巨结肠手术后或先天性肛门直肠畸形手术后，可能因为处理不可靠而形成肛瘘。
先天性肛瘘可能继发于胚胎的残余组织，在出生后就可以有临床表现，甚至有的可以在肛门部位流出脑脊液。在临床上也可以发现一些患者肛瘘继发于先天性无肛、直肠阴道瘘、先天性肛管直肠发育不全等。在成人中，也有一些肛瘘继发于一些胚胎残余组织。
2.盆腔脓肿
盆腔脓肿常常继发于急性阑尾炎、回肠憩室感染、炎症性肠病特别是克罗恩病或盆腔肿瘤。盆腔的脓肿可以导致慢性的括约肌上脓肿，沿筋膜间隙蔓延形成高位的括约肌间肛瘘或通过肛提肌破溃形成无症状的坐骨直肠脓肿导致无症状的括约肌外肛瘘。
3.会阴部损伤或肛管直肠损伤(https://www.daowen.com)
会阴部损伤在临床上并不十分多见，但是在一些复合伤的病例中，特别是骨盆骨折并发肛管直肠损伤的患者中，由于对肛管直肠损伤的处理不及时，可以形成较为复杂的肛瘘。对于会阴部损伤的患者，在一期手术时进行良好的处理可以预防以后形成复杂的肛瘘，而这种肛瘘在处理时往往非常困难。
4.肛门部疾病
（1）肛裂：肛裂是一个常见的疾病，反复发生感染的肛裂可以并发皮下瘘管，但是肛裂并发的肛瘘一般位于前后正中，处理比较容易。
（2）痔：痔一般不会并发肛瘘，但是血栓痔溃烂形成感染后可以形成皮下或黏膜下瘘管。
（3）肛管疾病手术：肛管疾病手术后可能形成慢性感染灶，逐渐形成肛瘘，在内括约肌切断或闭合性痔手术后可能形成肛瘘。
5.炎症性肠病
（1）克罗恩病：典型的克罗恩病的肛周表现包括复发性肛周脓肿、肛瘘、皮肤增生突起、肛管溃疡和狭窄等。克罗恩病肛瘘在有直肠侵犯的克罗恩病中比较多见，而在单纯回盲部侵犯的克罗恩病中少见。肛瘘常开口于肛周的皮缀，常有数个高位盲瘘和在肛管直肠环以上的瘘管。
（2）溃疡性结肠炎：以往认为只有克罗恩病才出现肛瘘，而溃疡性结肠炎的患者并不出现肛门部疾病。Buchanan等报道7%的溃疡性结肠炎的患者可以并发肛门部疾病，如肛瘘、肛裂和肛旁脓肿。当然，当一个溃疡性结肠炎的患者并发肛门部疾病的时候，要排除是克罗恩病的可能性。
6.肛门部结核
以往认为，结核性肛瘘在国内已经非常少见，因此在临床上常可能忽视结核性肛瘘的存在。结核性肛瘘可能没有特殊的临床表现，但是对于一些手术后长时间切口不愈合、切口灰白、分泌物多的患者，要考虑结核性肛瘘的存在。对于结核性肛瘘的患者，关键要考虑到该病的存在，同时在手术时常规送病理检查。
7.性传播疾病
性传播疾病引起的肛旁脓肿或肛瘘在临床并不罕见，有学者每年可以发现数例由于艾滋病、梅毒等性传播疾病导致的肛旁脓肿或肛瘘，由于并发性传播疾病的患者往往隐瞒病史，因此对其感染的情况并不十分清楚。因此常规进行相关性传播疾病的检查非常必要，一旦怀疑，必须在权威机构进行诊断而且要进行传染病的上报。
8.恶性肿瘤
恶性肿瘤表现为肛瘘是一个比较少见的情况，但是在临床上往往非常容易误诊，对于一些非常复杂的脓肿或肛瘘，医生需要考虑更多的可能特殊的情况，否则容易导致误诊。